Recommandations pour le traitement de la bronchiolite aiguë du nourrisson

Recommandations pour le traitement de la bronchiolite aiguë du nourrisson




Traitement de la bronchiolite aiguë du nourrisson, Recommandations du groupe de travail de pneumologie pédiatrique (SAPP) ; Afssaps, octobre 2005 ; Conférence de consensus ANAES et URML, 21 septembre 2000.

Le diagnostic est clinique : râles crépitants, sibilances, tachypnée et tirage signent une bronchiolite aiguë.

L'hospitalisation s'impose en présence de signes de gravité.

Le traitement est symptomatique : maintien d'une hydratation et d'une nutrition suffisantes, désobstruction des voies aériennes (kinésithérapie éventuelle), oxygénothérapie en milieu hospitalier si nécessaire.

Le traitement ambulatoire se fonde notamment sur une bonne instruction des parents et la prescription de kinésithérapie selon l'état clinique de l'enfant.

cette inflammation des bronchioles est due au virus respiratoire syncytial humain (VRS). La période d'incubation est de 3 à 5 jours ; le virus se développe dans l'épithélium naso-pharyngé et envahit les voies respiratoires. L'évolution clinique est très généralement favorable, l'enfant guérit 8 à 10 jours après le début de l'infection. Mais il existe un risque de détresse respiratoire grave, surtout chez l'enfant de moins de 6 semaines.

DIAGNOSTIC ET APPRÉCIATION DE LA GRAVITÉ

Le diagnostic est clinique. Après un stade initial avec rhinorrhée, toux sèche irritative et fièvre modérée, la bronchiolite aiguë se manifeste par un tableau caractéristique : râles crépitants, sibilances (sifflements expiratoires), tachypnée et tirage, parfois associés à des difficultés alimentaires et à une cyanose. L'apnée peut être le premier signe chez de petits nourrissons.

L'hospitalisation s'impose en présence d'un des critères de gravité suivants :

- insuffisance respiratoire croissante : fréquence respiratoire 60/minute, augmentation du tirage

- saturation en O2 insuffisante (92%),

- agitation croissante

- incapacité de boire

- début de déshydratation : perte de poids 5 %, troubles digestifs

- apnées, cyanose

- âge 6 semaines

- prématurité 34 SA

- maladie sous-jacente : mucoviscidose, dysplasie bronchopulmonaire, malformation cardiaque

- situation sociale difficile, domicile éloigné

- trouble ventilatoire détecté par une radiographie thoracique.


PRINCIPES THÉRAPEUTIQUES

Le traitement de la bronchiolite aiguë est purement symptomatique.

Il repose sur :

- le maintien d'une hydratation et d'une nutrition couvrant les besoins de base du nourrisson. Les difficultés d'alimentation peuvent amener à fractionner les repas, épaissir les biberons, imposer une alimentation entérale (sonde nasogastrique) voire parentérale

- la désobstruction des voies aériennes : instillation locale de sérum physiologique, kinésithérapie éventuelle

- une position de couchage idéale : proclive dorsal à 30°, tête en légère extension

- le maintien d'un environnement favorable : aération de la chambre, température = 19°C, éviter l'inhalation passive de tabac

- une oxygénothérapie, indiquée en milieu hospitalier pour les nourrissons présentant une désaturation marquée en O2. Les médicaments inhalés ou par voie orale n'influencent ni le décours de la bronchiolite aiguë ni la durée d'hospitalisation ou d'administration d'oxygène. Il n'y a pas de place pour les bronchodilatateurs ni pour les corticoïdes, sauf en cas d'hyperréactivité bronchique préexistante : dysplasie broncho-pulmonaire, asthme infantile... Antitussifs, mucolytiques et mucorégulateurs n'ont aucune indication.

Il n'y a pas lieu de prescrire la ribavirine.

Les antibiotiques n'ont aucun effet sur les agents viraux responsables de la bronchiolite. Le faible risque d'infection bactérienne rend l'antibiothérapie initiale inutile.

Une antibiothérapie (amoxicillineacide clavulanique, céfuroxime-axétil ou cefpodoxime-proxétil) se discute en cas de : - fièvre = 38,5°C persistante au-delà de 3 jours d'évolution,

- otite moyenne aiguë purulente associée,

- pneumonie et/ou atélectasie confirmées par radiographie du thorax.


TRAITEMENT AMBULATOIRE

Nourrissons sans maladie préexistante

- Bonne instruction des parents

- Eviter les manipulations inutiles

- Assurer un apport hydrique et alimentaire suffisant (repas fréquents mais plus petits, tête surélevée après le repas)

- Bonne toilette nasale (aspiration des sécrétions excessives, lavage éventuel avec NaCl 0,9 %)

- Protection stricte contre la fumée et autres toxiques dans l'air - Kinésithérapie selon l'état clinique

- En cas de rhinite importante : gouttes nasales décongestionnantes (xylométazoline)

- Réévaluation éventuelle le lendemain

Nourrissons avec maladie pulmonaire préexistante En sus des recommandations précédentes : envisager l'inhalation de bronchodilatateurs et de stéroïdes pour traiter la maladie de base.

La Conférence de consensus de l'ANAES sur la prise en charge de la bronchiolite du nourrisson (septembre 2000) insistait sur la place centrale du médecin traitant dans la filière de soins... Effectivement, il s'agissait d'améliorer l'organisation des soins, notamment de limiter l'afflux massif de nourrissons dans les unités d'urgence lors des épidémies hivernales. D'où la mise en place de « réseaux bronchiolites » centralisés à l'échelon régional, mobilisant les médecins généralistes, les pédiatres et les kinésithérapeutes. Pour le médecin traitant, l'accent est mis sur la surveillance en ambulatoire, la prévention et l'éducation pour la santé. En particulier, l'éducation des familles se fonde sur un rappel des règles d'hygiène (lavage des mains à l'eau et au savon) et sur l'importance de faire évaluer l'état de l'enfant par un médecin de ville avant de l'adresser à l'hôpital.

Quelle est la place de la kinésithérapie dans la prise en charge de la bronchiolite aiguë du nourrisson ?

La kinésithérapie respiratoire est largement prescrite et prônée dans cette affection dans les pays d'Europe francophones. Deux techniques sont privilégiées pour favoriser la désobstruction des voies aériennes inférieures : l'expiration lente prolongée et la toux provoquée, qui vise à obtenir l'expectoration. La prescription de kinésithérapie dépend de l'état clinique de l'enfant ; la fréquence et le nombre de séances sont fonction de l'évolution clinique. Les médecins généralistes et les pédiatres devraient être en mesure de confier leurs patients à des kinésithérapeutes spécifiquement formés à ces techniques.



Florence ROSIER