Recommandations pour l'ostéoporose masculine : démarche diagnostique

Recommandations pour l'ostéoporose masculine : démarche diagnostique


Male osteoporosis : diagnosis and fracture risk evaluation. Briot K . , Cortet B . , Trémollières F., Sutter B . , Thomas T., Roux C, Audran M., pour le comité scientifique du Groupe de recherche et d'informations sur les ostéoporoses (GRIO). Joint Bone Spine 76, 2 (2009) 129-33





2 Dans 50 % des cas environ, l'ostéoporose masculine est secondaire à une maladie, un traitement ou à l'exposition à un facteur de risque. Les causes les plus fréquentes sont la prise de corticoïdes, l'alcoolotabagisme, l'hypogonadisme et les maladies hépatodigestives.

3 Le seuil T-score = - 2,5 ne doit pas être confondu avec un seuil de décision thérapeutique. Cette décision nécessite une évaluation individuelle du risque fracturaire à 5-1 0 ans, à partir de la DMO et de l'évaluation des facteurs de risque fracturaires.


1 Définition et épidémiologie

Près de 15 % des hommes de plus de 50 ans feront une fracture ostéoporotique. La prévalence des fractures vertébrales est plus élevée chez les hommes de moins de 65 ans que chez les femmes et ces fractures sont dans la majorité des cas dues à l'ostéoporose. Fréquentes chez l'homme, les déformations vertébrales isolées sont complexes à interpréter et ne sont pas toujours liées à une ostéoporose, à l'inverse des déformations vertébrales multiples témoignant davantage d'une ostéoporose, mais plus rares chez l'homme. La survenue d'une fracture du poignet, bien que six fois moins fréquente que chez la femme doit constituer un signal d'alerte car elle est plus fortement associée au risque ultérieur de fracture de hanche. Les études montrent comme chez la femme, une relation étroite entre la diminution de l'ostéodensitométrie (DMO) et l'augmentation du risque de fracture vertébrale et non vertébrale. En pratique et en l'absence de consensus, la définition et le seuil diagnostique proposés par l'Organisation mondiale de la santé pour l'ostéoporose post-ménopausique (T-score = -2,5) peuvent être appliqués chez les hommes si la population de référence considérée est constituée d'hommes jeunes. La mesure de la DMO n'est remboursée en France que sous certaines conditions : antécédents de fracture de faible traumatisme, maladies et traitements inducteurs d'ostéoporose.


2 Etiologies

A la différence de ce qu'on observe chez les femmes, l'ostéoporose masculine est dans environ 50 % des cas secondaire à une maladie, à la prise d'un traitement ou à l'exposition à un ou plusieurs facteurs de risque. La découverte d'une ostéoporose et/ ou d'une fracture impose la recherche de facteurs étiologiques, qui sont souvent associés. L'enquête diagnostique systématique ne doit donc pas s'arrêter à la première étiologie. Les causes les plus fréquentes sont la prise de corticoïdes, l'alcoolisme, l'intoxication tabagique, l'hypogonadisme (15 % des cas d'ostéoporose) et les maladies hépatodigestives.

Concernant l'hypogonadisme, les principales étiologies à évoquer sont le syndrome de Klinefelter, les séquelles d'une orchite, la castration chirurgicale, les tumeurs hypophysaires, l'hémochromatose génétique et le traitement par agoniste de la GnRH (prescrits dans le cadre du traitement du cancer de la prostate).

L'éthylisme est responsable d'une ostéoporose fracturaire, mais la relation entre consommation d'alcool et risque de fracture n'est pas claire et peut être expliquée par le risque de chute.

Le diagnostic d'ostéoporose masculine idiopathique est posé lorsque toutes les étiologies d'ostéoporose secondaires ont été écartées.

Elle concerne environ 40 % des hommes ostéoporotiques de 30 à 60 ans indemnes de toute pathologie et pourrait être due à une cause génétique ou hormonale. Deux formes cliniques sont alors possibles : une « ostéoporose densitométrique » isolée découverte le plus souvent par une impression de déminéralisation sur la radiographie et une ostéoporose associée à des fractures vertébrales.


3 Démarche diagnostique et prise en charge du risque fracturaire

Si l'homme consulte pour une fracture, la démarche diagnostique doit avant tout s'attacher à éliminer une cause secondaire maligne ou bénigne de raréfaction osseuse par l'interrogatoire, l'examen clinique et un certain nombre d'examens biologiques. En présence d'un ou plusieurs facteurs de risques (voir encadré), la réalisation de la densitométrie est indispensable pour affirmer le diagnostic et évaluer le risque fracturaire ultérieur. La décision thérapeutique nécessite une estimation individuelle du risque de fracture ostéoporotique dans les 5 à 1 0 années à venir. Deux situations sont à distinguer, selon que le patient a ou non un antécédent personnel de fracture ostéoporotique. Dans le premier cas, le risque de nouvelle fracture est important et augmente avec le nombre de fractures prévalentes et leur sévérité et la prise en charge thérapeutique ne se discute pas. La définition radiographique de fracture vertébrale utilisée chez la femme ne peut toutefois être appliquée à l'homme en raison de la différence de volume des corps vertébraux : une diminution de 20 à 25 % de la hauteur du corps vertébral n'est pas associé à une DMO basse et témoigne plus souvent d'une déformation vertébrale que d'une fracture. En l'absence de fracture, il est plus difficile d'évaluer le risque de fracture. Un T-score = - 2,5 n'est pas suffisant pour prédire ce risque et les autres facteurs de risque cliniques ainsi que le risque de chute doivent être pris en compte.

L'indication d'un traitement antiostéoporotique n'est pas systématique chez un homme sans fracture présentant une ostéoporose ou une ostéopénie. En revanche, le traitement doit être discuté pour une DMO basse (T-score < - 2,5) dès lors qu'il existe d'autres facteurs de risque fracturaire.




Dr Florence TRÉMOLLIÈRES, endocrinologue au CHU de Toulouse

« L'ostéoporose masculine s'inscrit plus souvent que chez la femme dans un contexte clinique évocateur »

Quels sont les points importants à retenir ?

C'est une pathologie qu'il ne faut pas méconnaître car elle n'est pas rare et le généraliste peut être amené à la prendre en charge. De plus, l'ostéoporose masculine s'inscrit plus souvent que chez la femme dans un contexte clinique évocateur. Il faut donc se poser la question dans certaines circonstances : en cas d'intoxication alcoolo-tabagique (première cause), dans le cadre d'un hypogonadisme, ou en présence d'une véritable maladie inductrice d'ostéoporose. Certains traitements inducteurs comme les agonistes du GnRH utilisés dans le cancer de la prostate sont très générateurs d'ostéoporose. Il faut aussi savoir penser à l'ostéoporose en présence de facteurs de risque, qui sont relativement bien codifiés.

En pratique, quelle attitude adopter face à T-score diminué ?

On ne traite pas une valeur de T-score, mais une augmentation du risque fracturaire certes sous-tendue en grande partie par une diminution de ce T-score, mais aussi par d'autres facteurs de risques. Pour le généraliste, l'attitude thérapeutique dépend du tableau clinique : quand l'ostéoporose est suspectée, notamment face à une fracture vertébrale, le traitement ne se discute pas après avoir éliminé toute cause secondaire. Si le patient a une maladie ou des facteurs de risques importants, un examen densitométrique doit être conseillé pour préciser le risque fracturaire. Si le T-score est très bas (- 3), la décision thérapeutique ne se discute pas non plus, il faut toujours prévoir un bilan étiologique préalable. Mais s'il est compris entre - 2,5 et - 3 ou même dans la zone de l'ostéopénie, la décision est plus complexe et ne sera pas fonction de la seule valeur densitométrique, mais aussi de l'âge et des autres facteurs de risques fracturaire.

1 En l'absence de consensus, la définition de l'ostéoporose proposée par l'OMS (T-score = - 2,5) peut s'appliquer aux hommes. La mesure de la DMO n'est remboursée que sous certaines conditions : antécédents de fracture de faible traumatisme, maladies et traitements inducteurs d'ostéoporose.
Charlotte DELLOYE

Ostéoporose masculine : démarche diagnostique. Identification des hommes à risque de fracture et identification des patients nécessitant un traitement. GRIO, février 2009