Recommandations pour la prise en charge de la maladie thromboembolique veineuse

Recommandations pour la prise en charge de la maladie thromboembolique veineuse




Recommandations de bonne pratique pour la prévention et le traitement de la maladie thromboembolique veineuse en médecine, Afssaps, novembre 2009

Pr Joël Constans,service de médecine vasculaire au CHU de Bordeaux et Président de la Société française de médecine vasculaire (SFMV).« Il faut injecter tout de suite l'HBPM ou le fondaparinux en cas de probabilité élevée d'EVT. »

Quelles sont les étapes clés de la prise en charge de la MTEV par le généraliste ?

Le rôle du généraliste est d'évoquer le diagnostic et d'évaluer la probabilité clinique ; ensuite, il est indispensable qu'il adresse le malade pour une confirmation du diagnostic. Si la probablité clinique est élevée, il doit injecter tout de suite une HBPM ou du fondaparinux. Si cette probabilité clinique est intermédiaire ou faible, c'est le médecin vasculaire qui fera la première injection après confirmation du diagnostic de thrombose. A charge ensuite au médecin traitant de gérer les anticoagulants. Par contre, à l'issue des 3 mois de traitement, il faut l'avis du médecin vasculaire avec une évaluation du rapport bénéfice risque pour aider le généraliste à prendre la décision de poursuivre ou non le traitement. La poursuite au long cours d'un traitement anticoagulant est une décision assez lourde et difficile à prendre.

En quoi consiste la surveillance du traitement anticoagulant ?

La surveillance des AVK, c'est toujours l'INR avec un objectif entre 2 et 3. Pour la surveillance des traitements par héparine ou fondaparinux, il faut vérifier le taux de créatinine en début de traitement pour s'assurer de l'absence de contre-indication. Ensuite, sous HPBM et fondaparinux, il n'est pas nécessaire de surveiller les paramètres d'hémostase, hormis cas particuliers pour les HPBM. La numération plaquettaire doit être connue avant l'instauration du traitement quel qu'il soit. D'une manière générale, dans un contexte post-chirurgical ou si le patient a déjà reçu de l'HNF, on continue à surveiller pendant 21 jours le taux de plaquettes sous HPBM. En dehors de ce contexte, on considère que cette surveillance n'est plus utile.


La prévention de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) par héparine non fractionnée (HNF), héparine de bas poids moléculaire (HPBM) ou par fondaparinux est recommandée chez les patients de plus de 40 ans hospitalisés durant plus de 3 jours pour une affection médicale aiguë et après un accident ischémique cérébral.

Un traitement initial par HPBM ou fondaparinux est recommandé pour le traitement des thromboses veineuses profondes proximales et de l'embolie pulmonaire. L'HNF est un traitement de seconde intention, sauf en cas d'insuffisance rénale.

Un relais précoce du traitement anticoagulant initial par AVK est recommandé.

La durée minimale du traitement anticoagulant d'un épisode de TVP proximale ou d'EP est de 3 mois.

Au-delà, cette durée est fonction du contexte clinique de survenue de l'évènement TEV.

PRÉVENTION - Un traitement prophylaxique de la MTEV de 7 à 14 jours par héparine non fractionnée (HNF), héparines de bas poids moléculaire (HBPM) ou par fondaparinux est recommandé chez les patients de plus de 40 ans hospitalisés plus de 3 jours en raison d'une affection médicale aiguë (décompensation cardiaque ou respiratoire aiguë, infection sévère, affections inflammatoires rhumatologique ou intestinale associées à un facteur de risque de MTEV). Par extrapolation, ce traitement est proposé aux patients ayant une affection médicale aiguë comme précédemment définie nécessitant une immobilisation de plus de 3 jours sans hospitalisation. Les HPBM (seules l'enoxaparine et la daltéparine ont l'AMM dans cette indication) et le fondaparinux sont préférés à l'HNF en raison d'une plus grande facilité d'emploi et d'une réduction du risque hémorragique et du risque de thrombopénie induite.

Chez les patients ayant un AVC ischémique, les HPBM à dose prophylactique (HNF en seconde intention) sont recommandées en phase aiguë en association avec l'aspirine, afin de réduire le risque de MTEV. Une prophylaxie par compression veineuse élastique (15 à 20 mmHg) est recommandée dans tous les cas pour la même durée, surtout en cas de contre-indication au traitement médicamenteux.


TRAITEMENT INITIAL

Un traitement par HNF, HPBM ou fondaparinux est recommandé pour réduire le risque de récidive dès la certitude diagnostique. Toutefois, dans l'attente des tests diagnostics objectifs, le traitement peut être débuté en cas de forte probabilité clinique.

Les HPBM et le fondaparinux sont préférés à l'HNF, en raison d'une plus grande commodité d'emploi, de l'absence d'adaptation des doses à des tests d'hémostase et d'une réduction du risque de thrombopénie induite. La surveillance régulière de la numération plaquettaire n'est pas indispensable avec les HBPM, sauf contexte post-chirurgical ou traitement préalable par HNF, compte tenu de la rareté des thromboses induites par l'héparine (TIH). Sous fondaparinux, elle n'est pas recommandée.

L'HNF est recommandée chez les patients insuffisants rénaux sévères et pour les patients instables ou susceptibles de subir des interventions nécessitant l'interruption temporaire du traitement. Elle doit être prescrite selon une posologie adaptée au poids corporel, puis adaptée à un test d'hémostase tel que le TCA ou par la mesure de l'activité anti-facteur X activé. La surveillance régulière de la numération plaquettaire reste alors recommandée.

Le port de chaussettes ou bas de compression veineuse élastique forte (30 à 40 mm Hg à la cheville) est recommandé dès que possible pour une durée minimale de 2 ans.

La mobilisation précoce doit être encouragée le plus tôt possible.

Il est recommandé d'hospitaliser les patients insuffisants rénaux sévères, ceux qui nécessitent un traitement anticoagulant ou qui souffrent d'une pathologie à risque hémorragique, les thromboses veineuses profondes proximales (TVPP) avec syndrome obstructif sévère ou de localisation ilio-cave ainsi que les patients avec embolie pulmonaire (EP) en état de choc et hémodynamiquement instables. Dans les autres cas et quand le contexte psycho-social et environnemental le permet, les patients avec TVPP ou EP stable sans critère de mauvais pronostic peuvent être traités par HPBM ou fondaparinux en ambulatoire ou après une courte hospitalisation après évaluation des risques de récidives thromboemboliques et hémorragiques.

Les recommandations insistent sur l'absolue nécessité de prévoir un temps d'éducation thérapeutique des patients à leur traitement médicamenteux et non médicamenteux.


DURÉE DU TRAITEMENT

Une fois le diagnostic confirmé, un relais du traitement anticoagulant initial par les AVK est recommandé. L'HNF, les HBPM ou le fondaparinux peuvent être arrêtés au bout de 5 jours, sous réserve de 2 INR consécutifs à 24h d'intervalle > 2.

La dose d'AVK vise à obtenir un INR cible de 2,5.

En cas de TVPP et/ou d'EP et quelque soit le contexte clinique, le traitement anticoagulant doit être au minimum de 3 mois.

En cas de MTEV avec facteur de risque persistant majeur (cancer en cours de traitement, syndrome des anti-phospholipides) ou en cas de MTEV idiopathique, le risque de récidive est élevé et la durée de traitement recommandée est alors = 6 mois.

D'autres facteurs peuvent contribuer à moduler la durée du traitement. Il est suggéré de l'allonger en présence de certains facteurs parmi lesquels une thrombophilie majeure connue, une récidive de TVPP ou d'EP ou encore une EP associée à un état de choc. Dans ce contexte, en cas de facteur déclenchant majeur transitoire de MTEV (chirurgie, immobilisation prolongée, fracture récente des membres inférieurs), la durée totale recommandée du traitement est de 6 mois. En cas de 1er épisode de MTEV idiopathique, cette durée est de 1 à 2 ans. En cas de MTEV idiopathique récidivante, le rapport bénéfice/risque d'un traitement illimité est favorable. A l'inverse, en cas d'association avec des facteurs de risque hémorragique (alcoolisme, traitements antiagrégants etc.), la durée de traitement en cas de MTEV avec facteurs déclenchant majeur transitoire est de 3 mois maximum et de 6 mois, voire 3 mois en cas de MTEV idiopathique.





Charlotte DELLOYE