Recommandations pour la prise en charge de la gastro-entérite aiguë de l'enfant

Recommandations pour la prise en charge de la gastro-entérite aiguë de l'enfant




« Bien expliquer les signes qui doivent amener à reconsulter »

Pr Alain MARTINOT, chef du service des urgences pédiatriques au CHRU de Lille


Quels messages retenir ?

La GEA n'est pas une infection facile, d'une part parce qu'il est difficile d'évaluer la déshydratation, ensuite parce qu'il est long d'expliquer la réhydratation orale et enfin parce que cette réhydratation n'est pas facile à appliquer. Deux démarches sont capitales, prendre le temps de bien expliquer la réhydratation orale et décrire aux parents les signes qui doivent les amener à reconsulter. Il faut expliquer quels sont les éléments qui doivent alerter, qu'ils soient propres à la diarrhée, comme une aggravation des vomissements malgré le fractionnement de la réhydratation orale, une impossibilité de prendre la SRO ou des signes plus généraux, comme des modifications du comportement ou une anomalie de la coloration.

Quels conseils donner aux parents ?

Il faut expliquer qu'ils ne doivent pas se décourager si le bébé refuse la SRO, et qu'il faut la reproposer régulièrement. Si l'enfant vomit, c'est en fractionnant les prises de SRO par petites quantités de 20 à 30 ml que l'on agira le mieux. Ne pas se décourager non plus si le nourrisson émet une selle juste au moment où il vient de boire : c'est un réflexe normal. Expliquer aussi que la SRO ne va pas arrêter la diarrhée, qui s'arrêtera toute seule au bout de quelques jours.Qu'en est-il des recommandations pour la vaccination antirotavirus ?La vaccination systématique n'est pas encore recommandée en France, même si le Comité technique des vaccinations, qui reconnaît son efficacité, travaille actuellement sur la question. Le vaccin n'est donc pas remboursé, ce qui constitue la limite principale à sa prescription. Le rapport coût/bénéfice n'a pas été jugé suffisant, peut-être parce qu'on ne prend en compte que les hospitalisations et pas les arrêts de travail et autres coûts sociaux comme dans certains pays. Sur une demande individuelle des parents qui sont prêts à payer le vaccin, il n'y a aucun inconvénient à le faire dans le cadre de l'AMM et c'est bénéfique à l'enfant.







La gastro-entérite aiguë de l'enfant est définie comme une diminution de la consistance des selles et/ou une augmentation de leur fréquence, accompagnée ou non de fièvre et de vomissements.

Elle est le plus souvent due au rotavirus. La déshydratation est la principale complication de la GEA.

La réhydratation est indispensable et doit être commencée le plus tôt possible au moyen d'une solution de réhydratation orale (SRO) à osmolarité hypotonique ou réduite. L'alimentation normale ne doit pas être interrompue et doit faire suite à la réhydratation initiale.

Les traitements médicamenteux ne sont généralement pas nécessaires.

Certains probiotiques permettent de réduire la durée et l'intensité des symptômes. La smectite et le racécadotril peuvent également être envisagés.

Très fréquente chez l'enfant en particulier au cours des trois premières années, la gastro-entérite aiguë (GEA) est définie comme une modification de la consistance des selles, devenant molles ou liquides, et/ou une augmentation de leur fréquence (= 3 en 24 heures), accompagnée ou non de fièvre et de vomissements. La diarrhée dure le plus souvent moins de 7 jours et pas plus de 14 jours.


ETIOLOGIES ET SYMPTÔMES

Le rotavirus est l'agent causal qui prédomine dans les GEA chez les enfants de moins de 4 ans ; il est en outre l'agent entéro-pathogène le plus sévère de la diarrhée de l'enfant.

Les agents bactériens les plus répandus sont Campylobacter (agent entéropathogène le plus fréquent après 5 ans) et Salmonella.

Symptômes Une fièvre élevée (> 40°C), la présence de sang dans les selles et une implication du système nerveux central sont autant de signes suggérant un agent causal bactérien. Les vomissements et les symptômes respiratoires sont plus évocateurs d'une étiologie virale. La sévérité de la diarrhée est étroitement liée au degré de déshydratation. La meilleure mesure de déshydratation est le pourcentage de perte de poids corporel. Les trois signes cliniques permettant d'évaluer le plus facilement cette déshydratation sont une augmentation du temps de recoloration capillaire, un pli cutané et une respiration anormaux. L'hospitalisation est recommandée si au moins l'une des conditions suivantes est présente : choc, déshydratation sévère (>9% du poids corporel), anomalies neurologiques (léthargie, épilepsie), vomissement réfractaire ou bileux, insuffisance du traitement par SRO, impossibilité de pratiquer les soins adéquats au domicile ou état chirurgical suspecté.


RÉHYDRATATION EN 1^RE INTENTION

La réhydratation orale par SRO à osmolarité réduite ou hypotonique proposée à volonté doit être le traitement de 1^re intention chez les enfants atteints de GEA. En cas d'impossibilité de réhydratation par voie orale, la réhydratation entérale par la mise en place d'une sonde nasogastrique est aussi efficace, voire meilleure que la réhydratation IV (moins d'effets indésirables et durée d'hospitalisation plus courte). Les enfants nécessitant une réhydratation doivent continuer à être alimentés. Chez les enfants légèrement à modérément déshydratés en Europe, la réalimentation normale doit survenir dès la 4^e heure après le début de la réhydratation. L'allaitement doit être poursuivi pendant la GEA. La grande majorité des enfants souffrant de GEA peut continuer à recevoir en toute sécurité des produits laitiers contenant du lactose, les échecs thérapeutiques étant négligeables comparativement aux enfants atteints de GEA et soumis à un régime sans lactose.

De même, aucune donnée ne permet de soutenir chez un bébé souffrant de GEA, la nécessité de remplacer une préparation à base de lait de vache par une préparation à base de soja ou d'hydrolysat. Les boissons à haute teneur en sucre doivent être évitées, pour ne pas induire de nouvelles pertes liquidiennes du fait d'une augmentation de la charge osmotique.


TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES

Le recours aux médicaments n'est généralement pas nécessaire dans la GEA de l'enfant.

Le racécadotril peut être envisagé comme traitement adjuvant à la SRO, car il permet par son activité antisécrétoire de diminuer le débit des selles.

Certains probiotiques ont démontré leur efficacité comme traitement adjuvant à la réhydratation. C'est le cas pour Lactobacillus GG et Saccharomyces boulardii pour lesquels des métaanalyses ont montré que leur utilisation entraînait une réduction significative de la durée de la diarrhée (essentiellement rotavirale).

La smectite peut également être envisagée en tant que traitement adjuvant à la réhydratation standard, mais son évaluation nécessite des investigations complémentaires.

Quant au traitement anti-infectieux, il n'est pas nécessaire pour la grande majorité des enfants par ailleurs en bonne santé, souffrant de GEA. En effet, la GEA est généralement autolimitée et la guérison clinique se produit souvent en quelques jours. Un traitement antibiotique est uniquement nécessaire dans le cas d'agents pathogènes spécifiques, tels que Shigella (suspectée ou confirmée par biopsie), Campylobacter (surtout pour la forme dysentérique, afin de réduire la transmission dans les crèches et les établissements pédiatriques) ou dans certains contextes cliniques définis.

Le traitement antiobiotique peut être envisagé pour le traitement de la diarrhée invasive sévère, définie par l'apparition soudaine d'une diarrhée sanguinolente/muqueuse accompagnée d'une fièvre élevée. En dehors des enfants à haut risque (nourrisson de moins de 3 mois, enfant immunodéprimé...), les GEA à Salmonella ne doivent pas être traitées par antibiotiques chez les enfants par ailleurs en bonne santé, en raison du risque d'induire un état de porteur sain.






Charlotte DELLOYE


Les recommandations de l'ESPGHAN 2008

Les recommandations de l’European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition