Prise en charge de la toux aiguë chez le nourrisson de moins de deux ans

Prise en charge de la toux aiguë chez le nourrisson de moins de deux ans

Nul doute que la toux est le motif principal de consultation de la période hivernale. Chacun a ses habitudes pour soigner (terme pris dans le sens de prendre soin) le bébé et sa maman (!). Il y avait urgence semble-t'il (?) à réunir des experts pour améliorer nos pratiques...

LA TOUX AIGUË DU NOURRISSON

La toux est un symptôme clinique déclenché par toute agression des voies aériennes supérieures ou inférieures. C'est un réflexe naturel et indispensable de défense de l'organisme qui permet de drainer les voies respiratoires. Chez le nourrisson, la toux aiguë est liée le plus souvent à une simple infection virale des voies respiratoires (rhinopharyngite, bronchite). Elle est fréquemment associée à des conditions environnementales irritantes (tabac, pollution) qu'il sera nécessaire de prendre en compte. Elle constitue un motif très fréquent de consultation, surtout pendant la période automno-hivernale, et son apparente banalité ne doit pas dispenser d'une démarche diagnostique. Sa prise en charge doit être basée sur un raisonnement étiologique.

DÉFINITION
On définit une toux comme aiguë si elle dure moins de trois semaines. Audelà, on parle de toux subaiguë puis chronique. Classiquement, une toux nocturne signe une atteinte des voies aériennes inférieures, la toux des voies aériennes supérieures étant uniquement diurne ou à l'endormissement. Même si les parents ont un sentiment de toux chronique, habituellement, les nourrissons présentent de courtes rémissions (parfois d'une seule journée) entre deux épisodes infectieux aigus, ce qui permet de distinguer une succession d'épisodes de toux aigue d'une réelle toux prolongée chronique. Cependant, devant des épisodes récurrents de toux nocturne, il conviendra d'être plus vigilant.


PHYSIOPATHOLOGIE

Les enfants sont plus sensibles que les adultes aux agressions respiratoires exogènes : infections et polluants atmosphériques dont principalement le tabac. Le petit diamètre de la trachée et des bronches, la faiblesse des muscles intercostaux et du diaphragme, et l'immaturité du réflexe de toux chez le jeune nourrisson, peuvent être des facteurs contribuant à rendre sa toux moins efficace, favorisant l'accumulation éventuelle de mucus dans les voies aériennes et en conséquence le risque d'encombrement bronchique. Il est important de préserver les reflexes et efforts de toux du nourrisson. Les jeunes enfants en bonne santé font en général 7 à 10 épisodes d'infection des voies aériennes supérieures qui peuvent provoquer une toux dans une année. Pour la majorité des enfants, la toux va s'amender en 10 à 14 jours maximum, avec diminution progressive du nombre d'accès de toux de jour en jour. Chez certains d'entre eux, elle pourra mettre 3 semaines à régresser sans que cela signe l'existence d'une complication. Environ un quart des enfants ayant présenté une infection des voies aériennes supérieures tousse encore après 2 semaines d'évolution.

DIAGNOSTIC D'UNE TOUX AIGUË

La toux aiguë du nourrisson est principalement le fait d'une infection virale des voies respiratoires. Très souvent, il s'agit d'une rhinopharyngite ou d'une bronchite. Devant l'apparition récente d'un épisode de toux chez un nourrisson, il est nécessaire :

. de définir si elle est nocturne, ou diurne voire à l'endormissement.

. d'en apprécier la gravité : · à l'aide d'un interrogatoire et d'un examen clinique : Chez les plus jeunes enfants, une période d'observation est souvent utile. L'inspection du nourrisson au repos, dénudé dans les bras de sa mère, permet de rechercher une dyspnée et de juger de son intensité. Il est parfois nécessaire d'étendre cette inspection de l'état respiratoire à une période d'alimentation (tétée, biberon) durant laquelle une dégradation de cet état peut survenir.

· en cherchant des signes d'alerte : Irritabilité, léthargie, allongement du temps de recoloration cutané, fièvre mal tolérée, malaise, cyanose, hypotonie, toux émétisante, vomissements répétés en dehors des efforts de toux, baisse de la ration alimentaire en dessous de 50 %. Chez le très jeune nourrisson (0-3 mois), un encombrement des voies aériennes supérieures peut rapidement évoluer vers un refus alimentaire et des signes de lutte respiratoire.

· en identifiant des signes de détresse respiratoire associés : Tirage avec appréciation de son siège (sus-sternal, sus-claviculaire, intercostal, souscostal), tachypnée [>50/min avant 12 mois et > 40/min de 12 à 23 mois ], apnée, geignements, cyanose - qui nécessitent une évaluation médicale rapide et une prise en charge adaptée.

. de rechercher une cause ou une maladie associée qui pourrait nécessiter une prise en charge et un traitement spécifique :

- Une bronchiolite aiguë du nourrisson
- Une pneumonie communautaire de diagnostic radiologique
- Une otite moyenne aiguë
- Une laryngite aiguë dyspnéïsante
- Une coqueluche
- La toux survenant chez un nourrisson au contact d'un adulte toussant lui-même depuis au moins 15 jours, non vacciné ou ayant perdu son immunité vaccinale, est évocateur [ diagnostic par PCR ]
- Un asthme. Il représente la première cause d'accès récurrents de toux sèche et quinteuse. Il se définit comme 3 épisodes de sibilants avant 36 mois quel que soient l'âge de début et le statut atopique.
- Un corps étranger inhalé
- Un trouble de la déglutition
- Une éventuelle décompensation de cardiopathie ou d'insuffisance cardiaque.

Dans la majorité des cas, cette toux est liée à une rhinopharyngite ou à une bronchite virale. Dans ce contexte, il n'est pas nécessaire d'envisager des examens complémentaires chez un nourrisson présentant une toux aiguë liée à une infection banale des voies respiratoires. Toutefois, devant l'absence d'amélioration dans les 10-15 jours, ou en cas d'aggravation, il est nécessaire de réanalyser la situation par un nouvel examen médical approfondi : courbe de poids, examen ORL, auscultation pulmonaire et cardiaque, radiographie de thorax au moindre doute, et avis spécialisé si nécessaire.

MODALITES DE PRISE EN CHARGE
Dans le cadre d'une consultation survenant dans les premiers jours d'une toux aiguë, et après s'être assuré que celle-ci se manifeste à l'occasion d'une banale infection des voies aériennes, il est indispensable d'expliquer aux parents que seules des mesures simples sont nécessaires pour la prise en charge de cette toux aiguë banale et que celle-ci peut durer 10 à 15 jours. Il est nécessaire à ce titre de les informer sur les symptômes et signes qui doivent les inciter à consulter à nouveau.

Les mesures hygiéno-diététiques doivent être préconisées :

Désobstruction nasale pluriquotidienne au sérum physiologique en cas d'encombrement nasal.

· Eviction de l'exposition au tabac (ne pas fumer au domicile y compris dans une autre pièce que celle où dort le nourrisson).

· Hydratation régulière du nourrisson et limitation de la température à 19-20°C dans la chambre.

Il n'y a pas lieu de prescrire d'antitussifs en cas de toux aiguë banale du nourrisson. ·

Les mucolytiques, les mucofluidifiants et l'hélicidine sont contre-indiqués chez le nourrisson.

· Les sirops antihistaminiques H1 de première génération utilisés dans le traitement de la toux seront prochainement contre-indiqués chez le nourrisson. · Il est, en outre, envisagé de contre-indiquer le fenspiride chez le nourrisson et les suppositoires à base de dérivés terpéniques chez les enfants de moins de 30 mois.

· Les sirops antitussifs centraux à base d'opiacés, sont contre-indiqués chez les nourrissons en raison de leur effet dépresseur respiratoire. En aucun cas, les antalgiques opioïdes de forme pédiatrique ne doivent être utilisés pour traiter la toux chez le nourrisson. · Aucun traitement d'aucune autre nature n'a fait la preuve de son efficacité ; la prise de miel n'est pas recommandée chez les enfants de moins d'un an.

Il n'est pas nécessaire de prescrire de la kinésithérapie respiratoire chez un nourrisson présentant une toux aiguë liée à une infection banale des voies respiratoires, non compliquée. En revanche, la kinésithérapie respiratoire doit être discutée au cas par cas dans la bronchiolite.

Il est aussi rappelé que : Les antipyrétiques peuvent éventuellement être prescrits en cas de fièvre associée et mal supportée Les bronchodilatateurs inhalés ne sont pas recommandés chez un nourrisson non asthmatique. · Les antibiotiques sont non seulement sans effet, et susceptibles de développer des résistances à n'importe quel stade de l'évolution d'une rhinopharyngite simple. Ils sont également inefficaces sur la durée de la toux dans cette situation.

· Les corticoïdes par voie générale ou par voie inhalée ne sont pas recommandés en cas de toux aiguë en rapport avec une rhinopharyngite, une pharyngite, une laryngite non dyspnéïsante, une trachéite, une bronchite, et au cours du premier ou du deuxième épisode de bronchiolite aiguë du nourrisson.

· Les antisécrétoires gastriques sont sans effet en l'absence d'un reflux gastro-oesophagien clairement identifié. · En cas de coqueluche, une antibiothérapie à base de macrolides doit être instaurée rapidement. · Les médicaments par voie orale, inhalée, nasale ou en application cutanée contenant des dérivés terpéniques (ex : camphre, eucalyptol, etc.) sont contre-indiqués chez les nourrissons et les enfants âgés de moins de 30 mois en raison de leur risque neurologique, en particulier convulsivant, chez les enfants en bas âge.

Tout en rassurant les parents, il faut les informer de la durée d'évolution probable de cette toux et leur donner des conseils de surveillance afin de dépister une éventuelle aggravation ou complication.

Excellent partage Hadjoura,c'est vrai la toux aiguë chez le nourrisson de moins de 2 ans est un motif de consultation très fréquent, et c’est le cas par cas ,il faut un bon interrogatoire et un bon examen clinique, défois avec des contrôles.

c'est excellent, bravo Hadjora

chapeau dr hadjora ,c'est simple ,c'est clair,et precis .