Recommandations pour la prise en charge de l'ulcère veineux de jambe

"La compression a évolué"


PR Luc TÉOT, Président de la Société Française et Francophone des Plaies et Cicatrisations

Le diagnostic et le traitement de l'ulcère veineux de jambe ont-ils évolué depuis 2006?

Le diagnostic et le traitement n'ont pas changé: c'est le mode de compression qui a changé. La compression est soit courte, soit longue. Sous forme de bandes à extension courte, la compression est très forte (25 mmHg) et est indiquée pour un ulcère veineux pur. Pour les ulcères mixtes à composante artérielle qui sont très douloureux, les bandes sont à extension longue, avec différents degrés d'élasticité. Le quadruple bandage (quatre couches superposées) permet une compression permanente sur plusieurs jours.

Quelle est la place du généraliste dans la prise en charge de l'ulcère veineux de jambe?

Le généraliste a sa place, d'autant qu'1% de la population française présente cette pathologie. La prise de pouls et l'IPS constituent des outils simples de diagnostic de l'ulcère veineux, mais ils ne sont pas enseignés à la Faculté de médecine. Le généraliste est face à une pathologie qu'il ne maîtrise pas bien, alors que la prévalence augmente avec l'âge. De plus, il ne connait pas les pansements. C'est pourquoi la Société française et francophone des plaies et cicatrisations organise chaque année des ateliers pratiques de pose de bandages, et réunit 3500 professionnels: des médecins (35%) et des infirmières (65%).

Qui réalise la compression, et quelle est sa fréquence de renouvellement?

Le généraliste délègue le plus souvent la pose de la compression aux infirmières. Depuis deux ans, l'infirmière peut represcrire un bandage. Elle applique la compression sur le patient couché, avant que ce dernier ne se soit levé au matin. Un bandage se garde 4 à 5 jours, puis est changé lorsqu'il est sale. Il se lave au savon de Marseille. La question de recourir à la famille pour refaire un bandage reste en suspens.

Recommandations pour la prise en charge de l'ulcère veineux de jambe



1- Le diagnostic de l'ulcère veineux repose sur les antécédents veineux, les signes cliniques d'une insuffisance veineuse chronique, la mesure de l'IPS, et la prescription d'un écho- Doppler veineux. Un écho-Doppler artériel est prescrit en cas de signes cliniques d'AOMI associés.


2- Le traitement consiste en une compression multicouche à haut niveau de pression en l'absence d'AOMI. Il est adapté en cas d'AOMI associée. L'observance de la compression est fondamentale.


3- Une chirurgie de l'insuffisance veineuse superficielle et/ou la prescription d'une compression au long cours permettent de prévenir les récidives. Des mesures d'accompagnement du patient y contribuent également.


Un ulcère veineux pur est une plaie de la jambe ne cicatrisant pas depuis plus d'un mois, dont la physiopatho- logie est une hypertension veineuse ambulatoire, sans participation artérielle. L'ulcère mixte à prédominance veineuse s'accompagne d'une arté- riopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) modérée.

1- DIAGNOSTIC

Il s'appuie sur la recherche d'antécédents veineux et les signes cliniques d'une insuffisance veineuse (IV) chronique. L'existence de facteurs de risque cardiovasculaire, d'autres localisations athéromateuses, et l'abolition des pouls périphériques orientent la recherche d'une AOMI associée. L'index de pression systo- lique (IPS) doit être mesuré à l'aide d'une sonde Doppler continue. Des valeurs de l'IPS comprises entre 0,9 et 1,3 indiquent un ulcère veineux, et entre 0,7 et 0,9 un ulcère mixte à prédominance veineuse (AOMI n'expliquant pas l'ulcère). Un écho-Doppler veineux doit être prescrit. L'écho- Doppler artériel est recommandé en cas d'abolition des pouls périphériques, de symptômes ou de signes cliniques d'AOMI, d'IPS < 0,9 ou > 1,3 (artères incompressibles).


2- TRAITEMENT

-Si l'IPS est compris entre 0,8 et 1,3, le traitement consiste en une compression à haut niveau de pression (30 mm Hg à la cheville) par bandages multicouches. La prise en charge de l'AOMI associée à une insuffisance veineuse nécessite une adaptation de la compression.

-Si l'IPS est < 0,8 ou > 1,3, la pression doit être réduite (< 30 mmHg) en privilégiant des bandes à étirement court, sous surveillance médicale spécialisée.

-Les mesures suivantes doivent être m ises en place: la prise en charge des comorbidités (diabète, HTA, dénutrition, insuffisance cardiaque,...), la prise en compte du contexte social et gériatrique, la pratique d'exercices physiques, de mobilisation globale et des chevilles (kinésithérapie si nécessaire), la réalisation d'une ou plusieurs biopsies cutanées, et la mise à jour des vaccinations antitétaniques.

-Le traitement de la douleur varie en fonction de la cause (changement de pansement, adaptation de la compression, traitement des complications locales, prescription d'un topique anesthésique). Des antalgiques sont prescrits si les mesures spécifiques sont insuffisantes.

-La chirurgie de l'insuffisance veineuse superficielle associée au traitement par compression est recommandée chez les patients ayant un ulcère ouvert ou cicatrisé, présentant un reflux superficiel documenté à l'écho-Doppler, sans obstruction ni reflux des veines profondes, et ayant un IPS > 0,85. Les IV profondes ne sont opérées qu'après avis spécialisé et en l'absence d'efficacité de la compression et du traitement chirurgical de l'IV associée.

Le recours aux greffes en pastilles ou en filet n'est envisagé que si l'ulcère est résistant aux traitements conventionnels depuis plus de 6 mois ou de surface > 10 cm2.

- Aucun prélèvement bactériologique systématique des ulcères n'est effectué, et aucun antibiotique local n'est utilisé. Les antibiotiques par voie générale ne sont prescrits qu'en cas d'infection.


3- PREVENTION DES RECIDIVES

A cet effet, il est recommandé de recourir à la chirurgie de l'insuffisance veineuse superficielle, de prescrire au long cours une compression au plus haut niveau de pression pouvant être toléré, tout en permettant une bonne observance (minimum 20 mmHg, idéalement entre 30 et 40 mmHg).

Enfin, l'éducation et le suivi régulier des patients, la correction des déséquilibres métaboliques et la réduction pondérale, la prise en charge du contexte social et la correction des troubles de la statique plantaire constituent les mesures d'accompagnement.





Nadine AIDAN