Les kératoses actiniques : quelle prise en charge en 2009 ?

Les kératoses actiniques : quelle prise en charge en 2009 ?


Les kératoses actiniques (KA) font partie du quotidien de tout dermatologue praticien et leur prise en charge ne semble pas poser de vrai problème à la plupart d’entre nous… ou tout au moins en avons-nous l’impression.

Pr Olivier DEREURE, CHRU Montpellier

En effet, sous des apparences anodines, ces petits éléments souvent plus palpables que visibles posent en fait le problème de leur évolution potentielle vers une lésion nettement plus inquiétante, le carcinome épidermoïde cutané invasif ou non même si cette éventualité reste en fait rare voire trés rare. En réalité, deux questions se posent au praticien confronté à des KA : faut-il toujours traiter toutes ces lésions ? Et si oui comment ? Les réponses à ces deux questions font désormais partie des recommandations élaborées récemment par un groupe de travail spécifique de la Société Française de Dermatologie, recommandations qui concernent essentiellement la prise en charge du carcinome épidermoïde cutané proprement dit mais également l’attitude à adopter vis-à-vis de ses précurseurs parmi lesquels les plus fréquents sont bien sûr les KA (1).

Faut-il traiter les kératoses actiniques ? et si oui lesquelles ?

Cette question qui peut paraître de prime abord un peu incongrue se pose en fait très régulièrement en consultation quotidienne, d’une part parce qu’il s’agit d’un motif de consultation ou d’une constatation d’examen clinique de plus en plus fréquent(e) et d’autre part parce que la réponse n’est pas aussi évidente qu’il y paraît d’autant plus qu’elle a pu varier au gré des concepts histopathologiques et nosologiques concernant ces lésions extrêmement répandues.

Le contexte

En effet, les données du problème sont complexes, en particulier en ce qui concerne l’aspect nosologique et évolutif (2,3). Le facteur étiologique principal de ces éléments est bien connu puisqu’il s’agit de la photo-exposition chronique qui est notamment à l’origine de mutations du gène suppresseur de tumeur P53, mutations qui affectent des clones kératinocytaires souvent multifocaux qui prennent peu à peu la place des kératinocytes normaux en raison de l’apoptose de ces derniers. Surtout, les kératoses actiniques sont considérées soit comme le principal précurseur des carcinomes épidermoïdes cutanés, soit déjà comme des carcinomes épidermoïdes in situ, mais différents de la maladie de Bowen, concept défendu notamment par le célèbre histopathologiste américain Bernard Ackerman (4). Toutefois, l’évolution de kératoses actiniques (KA) apparaît imprévisible puisqu’il est possible que 20 % d’entre elles disparaissent spontanément même si, là aussi, cette donnée est en fait largement contestée. Quoi qu’il en soit, le taux de transformation en carcinome épidermoïde invasif est mal évalué, et probablement faible voire très faible (moins de 1 pour 1 000 par lésion et par an ?). Par ailleurs, les traitements ont en fait été assez peu évalués quant à leur efficacité à long terme et surtout quant à leur impact sur la survie globale. Enfin, le concept de champ de cancérisation, initialement développé sur les muqueuses notamment buccale, a été appliquée aux zones photoexposées de la peau, en lien notamment avec les zones contenant des clones kératinocytaires arborant
des mutations de P53 comme mentionné ci-dessus, mais cette notion reste assez théorique sur la peau et d’ailleurs encore peu exploitée tant sur le plan conceptuel que épidémiologique ou thérapeutique.

Alors que faire ?

Dans ces conditions, quelles KA faut-il traiter : toutes ? certaines d’entre elles ? choisies sur quel critère ? La science doit bien sûr s’allier au bon sens pour répondre à cette question. En effet, aux positions « polaire » (pas de traitement systématique des kératoses actiniques faute de preuve suffisante concernant l’intérêt de ce traitement notamment en ce qui concerne la survie globale versus traiter toutes les kératoses actiniques car toutes sont potentiellement dangereuses, voire même déjà de vrais carcinomes épidermoïdes au sens de Bernard Ackerman) doit s’opposer le bon sens dermatologique qui indique qu’il faut traiter ces lésions chaque fois que cela
est possible et notamment les kératoses actiniques épaisses, gênantes, de grande taille, multiples, douteuses quant à leur nature exacte (mais une biopsie est alors souhaitable avant tout traitement, éventuellement à réitérer si le doute persiste) ou encore inesthétiques.
Des critères ont également été proposés concernant la sélection des éléments à traiter quand les lésions sont nombreuses, notamment les critères IDRBEU (Induration ou Inflammation, Diamètre supérieur à 1 cm, évolution Rapide, Saignements (Bleeding), Erythème, Ulcération) (5).
La décision de traiter ou pas tient également compte du patient qui devra être clairement informé sur l’évolution possible de ces lésions, sur les moyens thérapeutiques et leurs effets indésirables, tandis que l’éloignement du patient par rapport aux ressources dermatologiques locales, la fréquence des visites et son état général doivent également être pris en compte.
L’abstention est possible, notamment sur des lésions de très petite taille chez ces patients revus par ailleurs régulièrement pour d’autres raisons, mais cette abstention reste plutôt rare en pratique. Elle est en fait fonction du nombre de kératoses actiniques et, quand celles-ci sont vraiment nombreuses mais assez à distance les unes des autres, seules les plus significatives, éventuellement sélectionnées sur les critères mentionnés ci-dessus, pourront être traités, ce qui correspond à l’attitude la plus pragmatique.
Les KA en nappes pourront en revanche être traitées globalement par 5-fl uorouracile, imiquimod ou photothérapie dynamique

Comment traiter (6-13) ?

En ce qui concerne les modalités thérapeutiques, la cryothérapie, méthode simple, rapide et peu coûteuse, reste le traitement de référence de la majorité des KA mais est très opérateur-dépendant. La durée minimale de congélation n’est pas définie, mais serait au moins de 40 secondes obtenue en plusieurs applications et plusieurs applications sont parfois nécessaires. Un contrôle de l’efficacité doit être systématiquement réalisé par exemple à quelques semaines. Son efficacité à 1 an pourrait être inférieure à celle des traitements « chimiques » (imiquimod et 5FU) en terme de rechute à 1 an.
L’imiquimod à 5 % (à appliquer le soir 3 fois par semaine pendant 4 à 8 semaines, sur des KA non-hype-rkératosiques des adultes immuno-compétents, à utiliser avec précaution chez les immuno-supprimés et en particulier chez les patients transplantés) et le 5-fluoro-ura-cile (1 à 2 fois par jour pendant une moyenne de 3 à 4 semaines sur moins de 500 cm²) sont grevés d’effets indésirables locaux parfois assez vifs mais qui restent le plus

souvent tolérables et ne nécessitant le plus souvent que des mesures locales simples et une adaptation mineure du traitement (réduction temporaire de la fréquence des applications voire arrêt de quelques jours) ; en revanche, ces traitements ont été assez bien évalués et leurs résultats à 1 an sont bons.
Le diclofénac en gel (à raison de 2 applications par jour pendant 90jours) est mieux toléré mais les données de la littérature ne permettent pas d’affirmer actuellement que son efficacité est équivalente à celle des autres topiques notamment en ce qui concerne le taux de récidive.
Enfin, la photothérapie dynamique (PTD) utilisant le 5-méthylam nolévulinate est globalement bien tolérée (en dehors des douleurs ressenties durant l’irradiation) et son efficacité est bonne, comparable à celle de la cryothérapie et du 5-FU mais son efficacité à long terme est plus douteuse ; les résultats esthétiques sont considérés comme bons mais cette technique est coûteuse en principe réalisée uniquement en milieu hospitalier.

Traitements chimiques et PTD sont particulièrement adaptés aux lésions multiples, en nappes et sur les zones cicatrisant mal.

Quand une décision de traitement est prise, les moyens ne manquent donc pas. Le choix va dépendre du nombre, de la topographie, du type clinique de KA et du patient (autonomie, situation géographique possibilité de le revoir, de gérer les effets indésirables locaux des traitements chimiques, et exposé des traitements envisageables et de leurs effets indésirables).
Globalement, le choix s’effectue entre cryothérapie ou traitement « chimique » ou plus rarement PTD
Selon les recommandations récentes la cryothérapie pourra être utilisée en première intention notamment en cas de KA fi nes (mais l’emploi du diclofénac peut également se justfier dans ces cas), isolée(s) ou en petit nombre sauf sur les zones cicatrisant mal ; 5-FU, imiquimod, diclofénac gel ou PTD pourront être proposés en deuxième ligne dans ces dernières formes.

En cas de KA multiples ou confluentes, le 5-FU peut être proposé en première intention notamment sur le vertex suivi de l’imiquimod ou de la PTD. Certaines localisations nécessitent des décisions particulières : zones périorbitaires où un œdème inflammatoire post-thérapeutique est fréquent (cryothérapie ou diclofénac en première intention suivi de 5-FU, imiquimod ou PTD en seconde ligne) ; zone vertex-nez-joues-front-oreilles (cryothérapie ou 5-FU en première intention suivi de imiquimod ou PTD en seconde ligne).
La cryothérapie sera privilégiée chez un patient peu autonome, éloigné d’un centre de soins et qu’on a donc peu de chance de revoir rapidement.
Il reste bien entendu que toute KA résistant à un traitement bien conduit nécessite une biopsie ou une biopsie-exérèse.

Pour conclure

En pratique, les maîtres-mots doivent rester : dépistage des sujets à risque et examen cutané complet effectué régulièrement, biopsies toutes lésions suspectes, notamment hyperplasique, infi ltrées, ulcérées, évolutives ou « rebelles » ; bien choisir son traitement une fois décision prise, de concert avec le patient qui aura été clairement informé des possibilités évolutives des modalités et des effets indésirables de ces traitements ; surveillance semestrielle de l’ensemble « champ de cancérisation » doublée d’une auto-surveillance par le patient (14) ; introduction d’une photoprotection efficace puisqu’il s’agit souvent du bon moment pour aborder cette question