Recommandations pour la prise en charges des ménométrorragies

Recommandations pour la prise en charges des ménométrorragies




Recommandations pour la pratique clinique sur la prise en charge des ménométrorragies, Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), décembre 2008

1 L'interrogatoire et l'examen gynécologique sont essentiels. Il est en effet nécessaire d'avoir un diagnostic clinique précis et de toujours penser à une éventuelle grossesse.

2 Après le bilan biologique, l'échographie est un examen systématique de toute première intention. L'hystérosonographie est souvent un complément tandis que l'IRM doit rester exceptionnelle.

3 La prise en charge est médicale en cas de désir de grossesse et quand les ménométrorragies sont idiopathiques. La prise en charge chirurgicale dépend des étiologies en cas de ménométrorragies organiques et de l'âge et du désir de grossesse.




Ces recommandations concernent la prise en charge des ménométrorragies (MMT) chez la femme en période d'activité génitale, en dehors de la grossesse. Elles ne traitent pas des âges extrêmes, pré-pubertaire et post-ménopausique, ni des hémorragies d'origine cervicale ou vaginale.

Les règles normales ont une durée de 3 à 6 jours avec une perte menstruelle considérée comme normale jusqu'à 80 ml. Les ménométrorragies sont des règles longues, de plus de 7 jours et/ou abondantes. Il s'agit d'une pathologie fréquente puisqu'elle touche 1 1 à 1 3 % de la population jeune et augmente avec l'âge pour atteindre 24 % des femmes entre 36 et 40 ans.

1 DIAGNOSTIC CLINIQUE

- L'interrogatoire doit être précis et ciblé pour définir la présence de MMT.

- Les antécédents de pathologie utérine, de métrorragies provoquées, de facteurs de risque d'hypothyroïdie et d'antécédents personnels ou familiaux de l'hémostase, sont systématiquement recherchés.

- La prévalence de la maladie de Willebrand est augmentée chez ces femmes puisqu'elle atteint environ 10 % de celles-ci. Il faut donc la rechercher.

- L'oubli de pilule est également une cause fréquente de saignement à rechercher systématiquement.

- Les interactions médicamenteuses et le tabac peuvent aussi être responsables de saignements.

- L'examen gynécologique, avec palpation de l'abdomen et toucher vaginal puis examen au spéculum, est systématique sauf chez une patiente vierge ou une adolescente.


2 DIAGNOSTIC SUR LE PLAN PARACLINIQUE

Biologie

- La recherche d'une anémie microcytaire ferriprive et le dosage des plaquettes sont recommandés en première intention.

- Des antécédents familiaux ou personnels d'hémorragie ou de troubles de l'hémostase, en l'absence de thrombopénie, doivent faire réaliser un taux de prothrombine et un temps de céphaline activée, systématiques.

- En cas de suspicion de maladie de Willebrand, une exploration systématique sera demandée.

- Un dosage de Bêta hCG est facilement réalisé en fonction du contexte.

- La réalisation d'un frottis cervico vaginal est effectuée en première intention pour éliminer une pathologie cervicale.

Imagerie

- L'échographie pelvienne par voie sus pubienne et endo-vaginale est recommandée en première intention pour le diagnostic étiologique. Le doppler apporte des informations complémentaires pour caractériser les anomalies endométriales et myométriales.

- L'hystéroscopie ou l'hystérosonographie peuvent être proposées en deuxième intention en cas de lésion endocavitaire, suspectée à l'échographie, ou en l'absence d'amélioration après 3 à 6 mois de traitement. L'hystéroscopie sera réalisée de préférence en première partie de cycle en l'absence de grossesse.

- L'IRM n'est pas un examen systématique, il doit être réservé en cas d'utérus polymyomateux volumineux ou en cas de suspicion d'adénomyose associée pour une évaluation endométriale à visée diagnostique.

- Une biopsie de l'endomètre est proposée chez toutes les femmes de plus de 45 ans ou en cas de facteurs de risques de cancer chez les plus jeunes.


3 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

Avec désir de grossesse potentiel

- Dans les MMT idiopathiques

Le traitement de première intention est médical avec de façon hiérarchique : DIU au lévonorgestrel (Mirena), acide tranexamique, contraceptifs oraux estro-progestatifs ou progestatifs de synthèse 21 jours par mois. Un traitement martial peut être indiqué en complément.

- Dans les MMT organiques

Le traitement dépend de l'étiologie. - En cas d'hyperplasie atypique de l'endomètre : curetage biopsique associé à un traitement médical pour 6 mois avec contrôle de l'endomètre 6 mois plus tard.

- En cas de polypes de l'endomètre :

résection hystéroscopique.

- En cas de myomes utérins : traitement médical initial pour réduire les saignements et le volume du fibrome, puis résection hystéroscopique en cas de myomes de moins de 4 cm. En cas de myomes interstitiels et/ou sous-séreux, la prise en charge est médicale. En cas d'échec ou d'infertilité, une myomectomie de deuxième intention est recommandée.

- En cas d'adénomyose : analogues de la GnRH et add-back thérapie - l'addback therapy se définit comme l'association au traitement par l'analogue de la Gn-RH, d'un ou plusieurs stéroïdes sexuels ( oestrogènes, progestatifs, ou associations -, qui limitent les effets secondaires et ne semblent pas diminuer l'efficacité du traitement par analogue de la Gn-RH) ou DIU au lévonorgestrel pendant 6 mois.

- En cas de malformation artérioveineuse : embolisation des artères utérines.

En l'absence de désir de grossesse

- Pour les MTT idiopathiques

Le traitement chirurgical conservateur (de deuxième génération : ballonnet thermique, micro-ondes, radiofréquence ou à défaut de première génération) présente une efficacité supérieure à long terme par rapport au traitement médical. La voie vaginale ou c oelioscopique est recommandée. La décision se prend d'un commun accord après discussion avec la patiente.

- En cas de MTT organique

Le traitement chirurgical dépend de l'étiologie.

- Hystérectomie en cas d'hyperplasie atypique en raison du risque de cancer.

- Résection hystéroscopique en cas de polypes, voir pose d'un DIU au lévonorgestrel.

-Traitement médical puis intervention chirurgicale voir attente de la ménopause en cas de myomes. En alternative à la chirurgie, l'embolisation artérielle peut être proposée.

- Traitement médical de première intention en cas d'adénomyose, voire résection, destruction de l'endomètre ou hystérectomie selon les circonstances.


Dr Aubert AGOSTINI FERRANDES, gynécologue, CHU de Marseille

Quels sont les points essentiels à retenir pour le médecin généraliste ?

Ces recommandations mettent l'accent sur deux écueils : toujours penser à une grossesse éventuelle et ne pas passer à côté d'anomalies, voire de cancer, du col de l'utérus. Le cancer du col est rare mais il faut y penser y compris si un frottis de dépistage était normal 6 mois plus tôt. Il est donc capital, une fois le diagnostic posé, de réaliser un examen direct au spéculum pour ne pas passer à côté de lésions précancéreuses. Le frottis de dépistage n'élimine pas en effet la possibilité de cancer quelques mois plus tard. C'est donc une fausse sécurité pour une patiente donnée.

Par ailleurs, le bilan de saignement est important. Il faut être certain du diagnostic. A cet égard, le bilan biologique de base c'est-à-dire la numération formule sanguine qui confirme l'existence d'une anémie microcytaire ferriprive est essentiel.


C'est une pathologie fréquente. Est-elle correctement prise en charge ?

Il y a encore trop de cas de femmes qui souffrent de saignements pendant des mois sans qu'un bilan minimal ait été réalisé. Or cette pathologie peut avoir un lourd retentissement sur la vie génitale et sexuelle d'une femme. Il faut donc être vigilant et toujours faire une recherche étiologique précise avant d'affirmer qu'il s'agit de MMT idiopathique. L'échographie doit être systématiquement demandée en toute première intention. En revanche la place de l'IRM doit rester exceptionnelle. Il faut se méfier également de propositions de chirurgie radicale d'emblée. Il existe en effet toute une panoplie thérapeutique avant d'en arriver à cette solution extrême.



Cas particuliers de l'adolescente

Les ménométrorragies sont généralement associées avec des anovulations, des ovaires polykystiques, une hyperplasie bénigne de l'endomètre et le plus souvent une coagulopathie (dont la maladie de Willebrand). Identifier et traiter les coagulopathies si nécessaire. En cas de ménométrorragie idiopathique, le traitement médical habituel (contraceptifs estro-progestatifs - EP - ou thérapies non hormonales) et en deuxième intention un éventuel traitement chirurgical sont proposés. La maladie de Willebrand est relativement fréquente chez les adolescentes. Une prise en charge multidisciplinaire est alors nécessaire. Le traitement spécifique de la coagulopathie (desmopressine) est associé au traitement médical : acide tranexamique, EP, DIU au levonogestrel peuvent être proposés.

Ménométrorragies sous contraceptif oral

Les contraceptifs oraux les moins dosés ont tendance à faire saigner. Il faut attendre 2 ou 3 mois avant de changer de pilule et alors proposer une pilule plus dosée si les MMT persistent. On peut proposer une administration continue en cas de ménorragies. Sous progestatifs, des spottings peuvent être présents. L'administration d'estrogènes ou la réduction d'un jour du progestatif (20 au lieu de 21 jours) peut être tentée sinon un changement de mode de contraception est envisagé.

Dr Phyllis WETHNALL