[Cours] Fiévre aigue chez l'enfant: orientation diagnostic

Objectifs



Fièvre aiguë chez l'enfant



1. Décrire les principaux types de courbe thermique que l'on peut observer

chez le nouveau-né, le nourrisson et l'enfant.

2. Citer les signes d'accompagnement à rechercher par l'interrogatoire

et l'examen clinique devant une hyperthermie.

3. Citer les risques majeurs de l'hyperthermie chez le nourrisson.

4. Décrire le tableau de l'hyperthermie majeure, en connaître

le mode de survenue et les risques.

5. Décrire les explications à donner aux parents concernant

les mesures physiques permettant de lutter contre l'hyperthermie chez un nourrisson.

6. Prescrire une ou deux médications fébrifuges ainsi qu'une

thérapeutique préventive des convulsions au cours de l'hyperthermie.

Fièvre prolongée



1. Définir une fièvre prolongée.

2. Décrire l'interrogatoire des parents devant une fièvre prolongée

de l'enfant.

3. Citer les examens complémentaires minimum à demander en

cas de fièvre prolongée.

4. Définir la thermopathomimie et en donner les moyens de diagnostic.

5. Enumérer les principales causes de fièvre prolongée

chez le nourrisson et en donner les principaux signes cliniques et biologiques

qui en permettent le diagnostic.





1 La fièvre aiguë chez l'enfant



Symptôme très fréquent chez le nourrisson et l'enfant, la

fièvre exige une double démarche : diagnostique impérativement

guidée par un examen clinique (et O.R.L) complet qui orientera éventuellement

les investigations complémentaires (biologiques et/ou radiologiques),

thérapeutique, parfois urgente, car le symptôme fièvre

peut avoir des conséquences graves chez le nourrisson. Il n'existe pas

de parallélisme obligatoire entre l'importance de la fièvre et

la gravité de l'affection causale, notamment en période néonatale.

Si son étiologie la plus fréquente demeure l'infection, grave

ou bénigne, bactérienne ou virale, la fièvre n'est pas

toujours d'origine infectieuse : il est aussi en pédiatrie des fièvre

métaboliques, inflammatoires ou néoplasiques.

1.1 Caractères en fonction de l'âge



- Chez le nouveau-né, la fièvre peut faire défaut

dans les infections graves au cours desquelles on peut observer au contraire

une hypothermie.

- Chez le nourrisson, l'hyperthermie peut constituer un risque neurologique

et vital, quelle que soit son étiologie (Cf A - IV).

- Mieux supportée par l'enfant, elle pourra affecter différentes

types : accès brefs ou fièvre prolongée épousant

des allures variables : simple fébricule, fièvre en plateau, oscillante,

ondulante, intermittente, rémittente, palustre ou pseudopalustre, désarticulée,

voire hectique.

Outre son niveau, sa durée et son allure, on en précisera le

mode d'installation (brutal ou progressif) et sa tolérance.

1.2 Signes d'accompagnement



Ils seront pris en considération : frissons traduisant des décharges

bactériémiques ou une suppuration profonde, douleurs (rachialgies

ou myalgies), sueurs, altération de l'état général,

amaigrissement, asthénie,...

La symptomatologie fonctionnelle pourra orienter vers une localisation : dysphagie,

toux et/ou dyspnée, troubles digestifs, arthralgies, syndrome méningé,

signes fonctionnels urinaires,...

L'examen complet, appareil par appareil, devra s'attacher à rechercher

les signes d'une localisation infectieuse (O.R.L notamment).

1.3 Conséquences et principaux signes



La gravité de l'hyperthermie réside dans le risque de voir survenir,

surtout chez le nourrisson, deux complications : la déshydratation et/ou

les convulsions.

1.3.1 La déshydration



Elle peut survenir en dehors de toute perte par vomissements et/ou diarrhée.

On estime la perte d'eau liée à l'hyperthermie de l'ordre de 80

ml/m²/degré au-dessus de 37°. Cette perte sera souvent aggravée

par un défaut d'hydradation (manque d'apport, refus de boire). Le plus

souvent, les troubles digestifs associés aggravent rapidement cette déshydratation.

1.3.2 Les convulsions hyperthermiques (6 à 7% des enfants)



La brutalité du décalage thermique en est responsable chez les

nourrissons prédisposés ; elle réclame un traitement symptomatique

d'urgence et ultérieurement une thérapeutique préventive

(cf. convulsions hyperthermiques).

1.4 L'hyperthermie majeure



Elle réalise un tableau gravissime survenant surtout chez un nourrisson

de moins de six mois, aussi bien en hiver qu'en été. A l'occasion

d'une infection banale (rhinopharyngite,...), le nourrisson est retrouvé,

le plus souvent le matin, en état de mal convulsif, inconscient ; sa

température atteint 41° voire 42°. L'état de collapsus

est attesté par une chute de la tension artérielle, une abolition

des pouls périphériques, une lenteur à la recoloration

des extrémités, une oligurie,. Un syndrome hémorragique,

traduisant une C.I.V.D et/ou une atteinte hépatique, peut compliquer

ce tableau. Malgré la mise en oeuvre de moyens de réanimation,

l'issue fatale est à redouter, précédée par un syndrome

de décérébration ; la survie n'est le plus souvent observée

qu'au prix de lourdes séquelles neurologiques.

C'est dire l'importance des mesures préventives visant à éviter

ces hyperthermies chez le nourrisson et la nécessité de réduire

au maximum la durée de toute hyperthermie à cet âge.

1.5 Traitement de la fièvre



La fièvre réclame donc, chez le nourrisson, un traitement symptomatique

indépendant de la thérapeutique de l'affection causale.

1.5.1 Mesure d'hygiène et moyens physiques :



- déshabillage : enfant

dévêtu et si possible dans une pièce qui ne dépasse

pas 20°C.

- bain tiède à

une température initiale inférieure à 2°C à

celle de la température de l'enfant. Les cheveux de l'enfant doivent

être mouillés.

- hydratation suffisante : apport

supplémentaire de boissons, en particulier nocturne.

1.5.2 Traitement médicamenteux :



- l'aspirine : 60 à

80 mg/kg/j en 4 à 6 prises. La voie orale est préférable.

Le traitement continu est nécessaire pour éviter les poussées

hyperthermiques. L'absorption par voie rectale est incomplète (posologie

de 20/mg/kg toutes les 8 heures). L'indication de la voie parentérale

est celle de l'urgence et de la sévérité (10 à 20

mg/kg, 3 à 4 fois par jour).

- le paracétamol

: 60 mg/kg/j en 4 prises. La voie orale est préférable, mais

la voie rectale est possible. La voie injectable (Prodafalgan), peut

être administrée à des posologies de 60 mg/kg/j en 4 prises,

ce qui correspond à une posologie quotidienne de 30 mg/kg/j de paracétamol.

La toxicité respective de ces deux produits est encore discutée.

L'aspirine a été incriminée comme l'un des facteurs susceptibles

d'induire un syndrome de Reye et les risques du paracétamol ont été

sous-estimés. Il faut se méfier des automédications.

L'association d'aspirine et de paracétamol en prescription simultanée

ou alternée est largement réalisée mais en fait discutable.

- le Diazépam (Valium)

: 0,5 mg/kg en intra-rectal lors d'une convulsion fébrile.

2 La fièvre prolongée



2.1 Définitions et diagnostic



Définie par la constatation d'une température centrale supérieure

à 37°5 le matin et/ou 37°8 le soir (dans les conditions basales

de repos), évoluant depuis au moins une semaine, la fièvre prolongée

chez l'enfant exige :

- un interrogatoire très rigoureux : mode de prise de température

(par les parents ou non), type de fièvre, régime alimentaire

s'il s'agit d'un nourrisson, retentissement sur l'état général,

symptomatologie fonctionnelle d'accompagnement, contage possible dans l'entourage,

traitements éventuellement institués, vaccination BCG et état

de l'allergie tuberculinique...

- un examen clinique complet et minutieux comportant obligatoirement

un examen O.R.L et un toucher rectal.

- des examens complémentaires minimum : VS, hémogramme,

culot urinaire, radiographie du thorax, réactions tuberculiniques,

et d'autres guidés par la clinique (hémoculture, tests inflammatoires,

séro-diagnostics,...).

A ce stade, il faudra se poser deux questions :

- La fièvre est-elle authentique ? C'est-à-dire éliminer

une thermopathomimie : exclusivement observée chez l'enfant d'âge

scolaire, plus souvent fille que garçon, en s'aidant du contrôle

des prises thermiques, du caractère normal des examens complémentaires

et en sachant qu'un tel diagnostic débouchera le plus souvent sur une

investigation et/ou une prise en charge psychothérapique.

- La fièvre est-elle organique ?

• l'exercice musculaire peut être responsable de fièvre par
  
  augmentation de la thermogenèse (nécessité de prendre
  
  la température dans les conditions de repos).
  
• la thermolyse est parfois débordée (chauffage excessif)
  
  ou congénitalement déficiente (dysplasie anhidrotique),
  
• enfin, il est des fièvres iatrogènes (pénicilline,
  
  anticomitiaux,...).
  

2.2 Etiologie



La démarche étiologique d'une fièvre prolongée se

pose différemment selon qu'il s'agit :

2.2.1 d'un nourrisson



2.2.1.1 L'infection



est de loin la cause la plus fréquente : respiratoire, virale ou bactérienne

: rhinopharyngite, adénoïdite compliquée ou non d'otite moyenne

voire d'antrite. Toute fièvre inexpliquée du nourrisson implique

la recherche d'une infection urinaire (cf. cours). Plus rarement, il s'agira

d'une primo infection tuberculeuse ou d'une fièvre typhoïde.

2.2.1.2 Les fièvres métaboliques



Elles ne sont pas exceptionnelles à cet âge : déshydratation

au cours d'une gastro-entérite (virale ou bactérienne), d'un coup

de chaleur, d'une mucoviscidose, d'un exceptionnel diabète insipide.

Mais aussi fièvre du lait sec, observée avec le lait concentré

sucré ou les laits en poudre, lorsque la concentration est excessive

: la simple correction de la ration hydrique entraîne la normalisation

de la température. Fièvre carentielle : l'hyperthermie fait partie

du tableau du scorbut infantile et à un moindre degré de la carence

martiale. Enfin, l'hypervitaminose D au cours de laquelle s'associent anorexie,

soif et vomissements.

2.2.1.3 Les fièvres d'origine neurologique



Elles sont relativement rares chez le nourrisson : dérèglement

thermique chez certains encéphalopathes ou chez des nourrissons porteurs

de malformations cérébrales. En fait, c'est surtout l'hématome

sous-dural chronique qu'il faut savoir évoquer (cf. cours) ; le diagnostic

sera étayé par l'augmentation de volume du crâne, l'hémorragie

au fond d'oeil, la ponction à l'angle externe de la fontanelle et/ou

l'examen scanographique.

2.2.1.4 Le syndrome de Kawasaki



D'étiologie inconnue, mais très proche du tableau de périartérite

noueuse du nourrisson, associe une hyperthermie prolongée, un exanthème

avec glossite et chéilite, une adénomégalie : son pronostic

est conditionné par le risque de complications cardiovasculaires (anévrismes

coronariens et mort subite).

2.2.2 Chez l'enfant



L'éventail étiologique est beaucoup plus vaste et toujours dominé

par :

2.2.2.1 l'infection



Malgré la régression de l'endémie bacillaire, toujours

penser à une primo-infection tuberculeuse (contage - radios poumons

- intradermoréaction). Les infections O.R.L demeurent fréquentes

à cet âge et les sinusites surtout maxillaires doivent être

systématiquement recherchées (radiographie). Les pneumopathies,

bactériennes ou virales, peuvent être muettes ou pauvres dans leur

symptomatologie fonctionnelle et physique : nécessité d'un cliché

pulmonaire. La typhoïde (du retour de vacances...), la brucellose

(rare chez l'enfant) : suspectées sur des arguments cliniques, trouveront

leur confirmation, suivant le stade évolutif, dans les hémocultures

et/ou le séro-diagnostic. Le R.A.A (voir cours) est une infection inflammatoire

(VS, fibrinémie, tests inflammatoires) post-streptococcique (ASL) susceptible

d'entraîner des complications cardiaques (auscultation - ECG) nécessitant

un traitement curatif (Prednisone + Pénicilline) suivi d'une prophylaxie

des rechutes (EXTENCILLINE ou ORACILLINE). L'endocardite dont le diagnostic

repose sur les hémocultures chez un enfant porteur d'une cardiopathie

congénitale ou d'une valvulopathie rhumatismale. L'abcès cérébral,

succédant à une infection ORL ou favorisé par une cardiopathie

congénitale cyanogène, dont le diagnostic repose sur la clinique,

les signes biologiques, le fond d'oeil, l'E.E.G et l'examen scanographique cérébral.

Parmi les infections virales, les plus courantes, responsables de

fièvre prolongée chez l'enfant, on pensera à l'hépatite

(surtout à virus A), le diagnostic est facile s'il existe un ictère

et/ou une cholalurie ; les formes anictériques étant dépistées

par l'élévation du taux des transaminases. La mononucléose

infectieuse, due au virus d'Epstein-Barr, associe à la fièvre,

dans sa forme habituelle, une angine avec polyadénopathie et splénomégalie

; le diagnostic évoqué par la formule sanguine (syndrome mononucléosique)

repose sur la M.N.I test et la réaction de Paul-Bunnel et Davidsohn.

La maladie des inclusions cytomégaliques, le plus souvent asymptomatique,

peut déterminer un syndrome fébrile avec infection respiratoire

haute et polyadénopathie également responsable d'un syndrome

mononucléosique ; le sérodiagnostic en fera la preuve.

2.2.2.2 Les parasitoses



Responsables de fièvre prolongée chez l'enfant : la toxoplasmose

acquise peut déterminer une polyadénopathie fébrile avec

asthénie et parfois exanthème ; l'atteinte biologique hépatique

est fréquente, le syndrome mononucléosique inconstant ; la sérologie

en assure le diagnostic. Le paludisme (cf. C-V) sera suspecté

de parti pris chez tout sujet fébricitant, venant d'une zone impaludée

(voyage, migrant,...) et on demandera une recherche de l'hématozoaire

(frottis sanguin ou goutte épaisse). La distomatose hépatique,

le syndrome de Viscéral larva migrans (toxocarose) seront évoqués

sur la constatation d'une hyperéosinophilie et confirmé par l'immunodiagnostic

parasitaire correspondant. Le Kala-Azar (leishmaniose viscérale)

associe chez un nourrisson ou un jeune enfant ayant séjourné en

zone d'endémie (sud de la France, pourtour du bassin méditerranéen,

Portugal.), une altération fébrile de l'état général

avec importante splénomégalie et hépato-adénomégalie

; anémie, leucopénie, thrombopénie, hyperprotidémie

et hypergammaglobulinémie. La certitude diagnostique est apportée

par la mise en évidence des leishmanies au myélogramme ; des anticorps

peuvent être recherchés par méthode immunologique. En l'absence

de diagnostic et de traitement (Glucantime ; Lomidine) l'évolution est

constamment mortelle en quelques mois.

2.2.2.3 Les affections malignes



- la leucose aiguë lymphoblastique

peut évoluer initialement sous le masque d'une fièvre isolée

sans modification importante de l'hémogramme ; il est donc important

de rechercher des manifestations osseuses (cliniques et/ou radiologiques), une

pâleur, une splénomégalie et/ou une intumescence ganglionnaire

même modérée ; au moindre doute, toujours demander un myéologramme

qu'il faut parfois répéter.

- Plus rare chez l'enfant,

la maladie d'Hodgkin associe une fièvre au long cours, des adénopathies

superficielles et profondes, médiastinales. Le diagnostic repose, comme

pour les lymphomes non hodgkiniens, sur l'examen anatomopathologique d'un

ganglion périphérique.

- Les tumeurs malignes

peuvent être responsables de fièvre prolongée. Après

l'âge d'un an, le neuroblastome est métastasique dans la moitié

des cas et se révèle souvent par une fièvre et une altération

de l'état général.

2.2.2.4 Les collagénoses



Constamment fébriles, elles sont d'inégale fréquence chez

l'enfant :

- Le L.E.A.D. est

rare, associant une altération fébrile de l'état général,

un syndrome polyarticulaire et des signes cutanés ainsi que des localisations

viscérales diverses, rénales notamment, qui règlent le

pronostic. On recherchera les cellules L.E., les anticorps antinucléaires,

anti-DNA...

- La périartérite

noueuse, affection aux masques multiples, d'observation peu fréquente

en pédiatrie, associe également une altération fébrile

de l'état général et des atteintes viscérales

(nerveuses, cardiovasculaires, rénales) ; l'importante accélération

de la VS, une hyperleucocytose avec polynucléose majeure, hypergammablobulinémie

orienteront le diagnostic qui ne pourra être affirmé que par

la découverte de lésions de nécrose fibrinoïde au

niveau des artérioles à la biopsie musculo-cutanée. Rappelons

les similitudes existant entre la forme du nourrisson et le syndrome de Kawasaki.

- La dermatomyosite

de l'enfant, modérément et inconstamment fébrile, associe

surtout un syndrome cutanéo-muqueux et des signes musculaires très

évocateurs du diagnostic qui trouvera sa confirmation dans les signes

électromyographiques et les données de la biopsie musculocutanée.

- moins exceptionnels, les

rhumatismes chroniques de l'enfant peuvent débuter par un tableau

fébrile important et réaliser une forme clinique très

systémique (maladie de STILL) associant à l'hyperthermie prolongée

et à l'atteinte articulaire, une hépatosplénomégalie,

des adénopathies, parfois des rashs. L'atteinte cardiaque est possible

; le diagnostic repose sur la positivité des tests inflammatoires et

immunologiques ; le recours à la ponction articulaire et/ou à

la biopsie synoviale peut être requis dans les formes de diagnostic

difficile.

- Le syndrome de WISSLER-FANCONI

se caractérise par des poussées fébriles élevées

et intermittentes, généralement bien supportées chez

un enfant de 2 à 10 ans, associées à des rashs cutanés

et à des manifestations articulaires fugaces (arthralgies), une splénomégalie

et des adénomégalies peuvent se voir. Les poussées fébriles

s'accompagnent d'accélération de la VS et d'hyperleucocytose

importante. L'évolution se fait par poussées, parfois marquée

par l'apparition ultérieure d'un rhumatisme chronique.



Institut Mère-Enfant, annexe pédiatrique, Hopital sud,

BP 56129, 35056 Rennes Cedex 2