recommandations sur l'asthme de l'enfant de moins de 36 mois

Recommandations sur l' asthme de l'enfant de moins de 36 mois





1 - Le diagnostic</A> repose sur une symptomatologie clinique récidivante et à prédominance nocturne, la normalité de l'examen clinique entre les crises et de la radiographie de thorax. La présence de signes d'atopie ainsi que l'efficacité du traitement antiasthmatique renforcent la présomption d'asthme.


2 - La stratégie thérapeutique initiale comprend la prise en charge médicamenteuse (bêta-2 mimétiques de courte durée d'action +/- corticostéroïdes inhalés selon la sévérité), la prise en charge des facteurs aggravants ou associés ainsi que l' éducation thérapeutique(non traitée ici).


3 - L' objectif est le contrôle total de l'asthme avec la pression thérapeutique minimale efficace. Le suivi des enfants asthmatiques est essentiel.


L'asthme du nourrisson</A> de moins de 36 mois est défini par tout épisode dyspnéique avec râles sibilants, qui se produit au moins trois fois, quels que soient l'âge de début, la cause déclenchante et l'existence ou non d'une atopie, après élimination des diagnostics différentiels. Une définition large, afin d'éviter le sous-diagnostic et le sous-traitement.




1 - PRISE EN CHARGE INITIALE

La stratégie diagnostique repose sur trois éléments : l'anamnèse et la symptomatologie clinique, récidivante et à prédominance nocturne, la normalité de la radiographie de thorax et l'efficacité d'un traitement antiasthmatique d'épreuve. La présence de signes d'atopie personnels (eczéma atopique, rhinite allergique, allergies alimentaires) et familiaux renforce la présomption. Le diagnostic est posé après exclusion des diagnostics différentiels, qui doivent être recherchés en cas d'échec d'un traitement antiasthmatique bien conduit, d'anomalie radiologique ou de symptômes inhabituels (signes intercritiques, signes extra-respiratoires associés, déformations thoraciques ou stagnation pondérale). Un avis spécialisé est alors recommandé. L'évaluation de la sévérité repose sur deux points importants à apprécier : la fréquence des exacerbations et la présence ou non de symptômes intercritiques. Quatre stades sont ainsi définis : l'asthme intermittent, l'asthme persistant léger à modéré, l'asthme persistant sévère et l'asthme intermittent sévère (survenue d'exacerbations fréquentes, viro-induites sans symptôme intercritique). La recherche de facteurs déclenchants et/ou aggravants doit être systématique, car ils sont à prendre en compte dans la prise en charge globale : infections virales, allergènes respiratoires et alimentaires, pollution intérieure (tabac) et extérieure et reflux gastro-oesophagien.



2 - STRATEGIE THERAPEUTIQUE INITIALE

Elle comprend la prise en charge des facteurs aggravants ou associés par les mesures sur l'environnement, la prise en charge médicamenteuse ainsi que l'éducation thérapeutique. La prise en charge médicamenteuse dépend de la sévérité initiale.

Les corticostéroïdes inhalés (CSI) sont les médicaments essentiels du traitement de fond de l'asthme dès le stade</A> persistant léger à modéré. Lorsqu'ils sont indiqués, ils doivent être poursuivis au moins trois mois. La nébulisation n'est pas indiquée en 1^re intention.

Les bêta-2 mimétiques de courte durée d'action (B2CA) sont essentiellement utilisés pour le traitement des symptômes, mais ils peuvent être utiles en traitement de fond, en association aux CSI, en particulier dans les formes sévères.

Les bêta-2 mimétiques de longue durée d'action ne sont pas recommandés chez le nourrisson.

Quant à la corticothérapie par voie générale, elle n'est indiquée que dans la prise en charge des exacerbations. Quel que soit le stade de sévérité de l'asthme, le traitement en cas de symptômes aigus comprend des B2CA éventuellement associés à des corticoïdes oraux, selon un plan d'action personnalisé. La prise en compte des facteurs aggravants ou associés consiste à éviter l'exposition au tabac, réduire l'exposition aux allergènes identifiés, traiter une pathologie rhinosinusienne ou un RGO en cas de signes évocateurs, ainsi que prévenir les infections virales.


3 - ADAPTATION DU TRAITEMENT EN FONCTION DU CONTROLE ET SUIVI

L'objectif est d'obtenir le contrôle total de l'asthme, défini par l'absence de symptômes et de recours aux soins avec la dose minimale efficace de CSI. Un contrôle partiel peut être toléré en fonction du ratio bénéfice/risque : charge thérapeutique versus symptômes résiduels. La survenue d'une exacerbation dans l'année est acceptée dans les critères de bon contrôle. La décroissance thérapeutique peut être envisagée lorsque l'asthme est contrôlé depuis 3 à 6 mois. La réduction des doses de CSI doit être progressive, tous les 3 à 6 mois jusqu'à atteindre la dose minimale efficace. En cas de non-contrôle de l'asthme, il convient d'abord de s'assurer qu'il s'agit bien d'un asthme, puis de rechercher des facteurs associés. Face à un asthme non contrôlé pendant les 2 à 3 derniers mois, il est recommandé d'augmenter la posologie des CSI tous les 2 à 3 mois sans dépasser la dose maximale quotidienne. En cas de persistance du non-contrôle, malgré un traitement bien conduit, l'enfant doit être adressé à un spécialiste. La kinésithérapie respiratoire peut être proposée comme mesure associée en cas d'hypersécrétion bronchique en dehors d'un épisode aigu.


Le suivi

Le suivi des asthmatiques est essentiel, avec le recueil du poids et de la taille. La survenue d'une exacerbation sévère ou la perte de contrôle nécessitent une réévaluation du traitement. Chez le nourrisson dont l'asthme est contrôlé, le suivi dépend de la prise de CSI. En l'absence de CSI, l'enfant a un suivi habituel par le généraliste ou le pédiatre. En cas de traitement par CSI à doses faibles ou moyennes, une consultation doit être prise tous les 3 à 6 mois chez le généraliste ou le pédiatre. Enfin, en cas de doses fortes, une consultation spécialisée s'impose tous les 1 à 3 mois.


Qu'apportent ces nouvelles recommandations ?

Il n'y avait pas de recommandations antérieures françaises consacrées au nourrisson. L'asthme du nourrisson présente de nombreuses zones d'ombre car on ne dispose pas d'outils d'exploration faciles et adaptés à cet âge-là. En outre, la mise en évidence de l'obstruction bronchique par une exploration fonctionnelle respiratoire est très difficile à réaliser chez le nourrisson. Ces deux handicaps posaient problème pour le diagnostic même. Il a donc fallu s'entendre sur sa définition.


Pourquoi une définition si large ?

Nous avons voulu une définition assez large pour imposer une prise en charge thérapeutique qui ne soit pas seulement médicamenteuse, mais aussi environnementale. Cette définition très large nous impose d'être attentifs : il faut savoir remettre en cause le diagnostic et demander un avis spécialisé en présence de signes d'alerte tels qu'une cassure staturo-pondérale, des infections très récidivantes ou une mauvaise réponse thérapeutique.


Que doit retenir le généraliste ?

D'abord qu'il s'agit d'un diagnostic clinique, puis qu'il faut rechercher des facteurs d'aggravation (tabagisme). Si la correction de ces facteurs ne suffit pas, il faut discuter un traitement de fond après avoir réalisé une radiographie pulmonaire qui doit être normale. Le traitement continu doit être réévalué au bout de 3 mois. Les corticostéroïdes inhalés sont pour l'instant la pierre angulaire de ce traitement de fond. Les antileucotriènes ne sont pas abordés car ils n'avaient pas l'AMM au moment des discussions. Le montelukast a reçu depuis une AMM européenne pour le nourrisson. Il est à prévoir qu'il sera utilisé en traitement additif au CSI et pas en monothérapie dans cette tranche d'âge.

Asthme de l’enfant de moins de 36 mois : diagnostic, prise en charge et traitement en dehors des épisodes aigus, HAS, mai 2009

merci pour cette explication mais il faut reconnaitre qu'en pratique (PU pediatrie algerie)on parle jamais d'un ashme on traite que les épisodes de bronchiolites avec la meme conduite type sans respecter le faite qu'on parle plus de bronchiolites au dela de 4crises /an.