Rupture d'anévrisme : nouvelles recommandations de la HAS

Rupture d'anévrisme : nouvelles recommandations de la HAS



Le traitement endovasculaire des anévrismes sacculaires intracrâniens rompus peu sévères peut être préconisé en première intention chez les patients jeunes en bon état clinique. C’est ce que recommande la HAS depuis le 24 décembre.


Le 24 décembre, la HAS a publié sur son site internet une actualisation du rapport d’évaluation sur les traitements des anévrismes sacculaires intracrâniens rompus. L'incidence annuelle des anévrismes intracrâniens est estimée entre 5 et 10 pour 100.000 habitants ; la rupture d'anévrisme entraîne une mortalité immédiate estimée à 20% et une mortalité à 30 jours estimée à 40%-45%, rappelle la HAS.
Deux stratégies comparées

Le premier rapport sur cette question, établi en 2000 par l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (Anaes), comparait deux stratégies dans cette pathologie : l'occlusion par voie endovasculaire et l'exclusion par microchirurgie. L’Anaes avait alors conclu à une efficacité comparable des deux approches et à leur complémentarité, tout en regrettant l'absence d'études comparatives de qualité. Mais depuis, l'étude comparative randomisée ISAT a été publiée. Selon la HAS, ses résultats « ont montré que [pour] la prise en charge d'anévrismes intracrâniens rompus dont les caractéristiques étaient (...) des anévrismes de faible taille, de localisation antérieure, de bon grade clinique, le traitement par voie endovasculaire améliorait le pronostic par rapport au traitement chirurgical ». Ainsi, « La réduction du risque relatif d'évolution défavorable rapportée était de 24% (...) L'étude ISAT a également montré que le risque de re-saignement de l'anévrisme traité était plus important pour la procédure endovasculaire. Les données de suivi à long terme ont indiqué que ce risque était faible dans les deux bras de traitement ».

Traitement endovasculaire en première intention chez les patients jeunes de bon pronostic
La HAS estime que « l'analyse des données d'efficacité et de sécurité disponibles ne remet pas en cause les données du précédent rapport d'évaluation publié par l'Anaes. Les résultats de l'étude ISAT ont permis d'établir que les deux types de traitements réduisaient le risque de dépendance et de décès des patients ». Et la HAS de poursuivre : « Cette évaluation permet de conclure que lorsque les deux procédures sont possibles, le traitement endovasculaire peut être préconisé en première intention chez des patients présentant les mêmes caractéristiques que ceux inclus dans l'étude ISAT: patients plutôt jeunes, de bon grade clinique dont l'anévrisme est de petite taille et situé dans la partie antérieure du polygone de Willis ».
Dans les autres situations cliniques, notamment pour les patients âgés ou les anévrismes sévères, « compte tenu de la faiblesse méthodologique des autres études publiées, il n'est pas possible de définir plus précisément les indications respectives de chacune de ces procédures en fonction des caractéristiques des anévrismes. La décision thérapeutique doit donc d'autant plus résulter d'une appréciation multidisciplinaire », indique la HAS. La Haute Autorité de Santé souligne enfin que la prise en charge des hémorragies subarachnoïdiennes doit s'effectuer dès que possible afin d'éviter la récidive hémorragique, source d'une morbi-mortalité élevée.

Rapport disponible surle site de la HAS



Florence ROSIER