Diabète gestationnel : mieux vaut traiter, mais comment dépister ?

Diabète gestationnel : mieux vaut traiter, mais comment dépister ?



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A première vue, la nécessité de traiter le diabète gestationnel ne paraît pas faire de doute. Les risques de complications maternelles et fœtales semblent justifier une prise en charge spécifique, associant des mesures pour faire baisser la glycémie et une surveillance obstétricale particulière. Macrosomie, dystocie des épaules et traumatismes fœtaux, troubles métaboliques, détresse respiratoire sont les complications obstétricales les plus fréquentes et la césarienne est souvent nécessaire. Sans compter les effets à long terme qui ne sont pas non plus négligeables, avec une incidence accrue de diabète pour la femme, et pour l’enfant le risque d’obésité.

Pourtant le bien-fondé du dépistage et du traitement est depuis quelque temps l’objet de controverses. Et pour y répondre, deux points principalement nécessitent d’être éclaircis: quelles complications la prise en charge permettra-t-elle d’éviter et quelles patientes tireront réellement bénéfice d’un traitement.
Une revue systématique assortie d’une méta-analyse a été récemment réalisée, dans le but d’évaluer les effets du traitement du diabète gestationnel sur les risques de complications, obstétricales et à plus long terme. L’analyse comporte deux volets, l’un évalue le bénéfice apporté par une prise en charge spécifique, l’autre compare les effets des traitements selon leur « puissance ».

Les auteurs sont formels, le traitement spécifique réduit l’incidence de certaines complications, notamment la dystocie des épaules (OR 0,40, IC 95 % 0,21- 0,75).

L’un des essais sélectionné rapporte une réduction significative du risque de pré-éclampsie (2,5 vs 5,5 % p= 0,02), les macrosomies aussi sont moins fréquentes.

Il est par contre impossible de conclure à partir de ces essais à un effet du traitement sur la prématurité, sur l’incidence des décès néonataux ou sur les complications à long terme.

Les traitements intensifs donnent les meilleurs résultats sur la réduction des dystocies des épaules et de la macrosomie. Il s’agit des traitements associant contrôles quotidiens et rigoureux des glycémies capillaires, diététique, insulinothérapie et prise en charge obstétricale spécifique.

Les auteurs estiment que ces résultats, bien que modestes, peuvent justifier le dépistage systématique. Ils insistent toutefois sur le fait que les effets bénéfiques du traitement ont été démontrés par des essais dans lesquels le dépistage était fait en deux temps, test de O’Sullivan d’abord, suivi en cas de positivité d’une hyperglycémie provoquée orale (HGPO) avec 75 ou 100 g de glucose. Rien ne permet d’affirmer que d’autres stratégies de dépistage conduiraient aux mêmes résultats, notamment le dépistage en 1 temps par HGPO seule actuellement souvent préconisé.

Il reste donc à définir la stratégie optimale de dépistage permettant de sélectionner les patientes qui tireront un réel bénéfice d’une prise en charge de leur diabète gestationnel. L’incidence de cette pathologie, qui concerne 5 à 7 % des grossesses et serait en augmentation, justifie que l’on s’y attarde.


Dr Roseline Péluchon
Horvath K et coll.: Effects of treatment in women with gestational diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis. BMJ 2010;340:c1395