Les corticoïdes «anges ou démons»?

Les corticoïdes «anges ou démons»?



Pr Alain SARAUX, CHU de la Cavale Blanche Brest.

Pourquoi avoir présenté une session intitulée: «Les corticoïdes: anges ou démons?» aux Avancées thérapeutiques en Rhumatologie cette année?

Les corticoïdes sont très utilisés en rhumatologie. Sur le court terme, ils ont fait la preuve de leur efficacité, mais sur le long terme, il existe peu d'études sur le rapport bénéfice- risque de ces molécules.

Quels les principaux risques associés à l'utilisation des corticoïdes?

Dans le cas de la pseudopolyarthrite rhyzomélique (PPR), par exemple, où les corticoïdes sont utilisés très régulièrement pour des doses de l'ordre de 5 à 10 mg, la principale gêne est la rétention d'eau avec le faciès lunaire et la prise de poids. En parallèle, les infections, l'atrophie cutanée et les hématomes cutanés sont fréquents. Sans oublier l'ostéoporose qui même si nous bénéficions aujourd'hui d'un éventail de médicaments anti-ostéoporotiques plus large qu'auparavant, reste un problème.

Une étude d'un groupe de travail de l'EULAR a relevé tous les effets secondaires fréquents qui survenaient chez 129 patients atteints de PPR (plus de 4 pour 100 patient-années d'exposition). Ce qui en ressort n'est pas forcément ce qui viendrait en premier à l'esprit du rhumatologue. Le rhumatologue pense facilement à l'ostéoporose mais pas forcément au contrôle de la tension artérielle ou au diabète. Or, les auteurs ont noté qu'à six mois, la prise de poids arrive en tête avec 23.3%, suivi par le faciès lunaire (17,1%) et les?oedèmes(17,l%),viennent ensuite es hématomes(12.4%), et le diabète non contrôlé (11.6%). Les fractures sont loin derrière (1.6% à 6 mois; 4.7% à un an) (voir tableau 1). Mais, notons surtout que la toxicité est dépendante de la dose et de la durée de prescription. A haute dose, les effets secondaires sont quasiment systématiques. Les corticoïdes ne doivent donc être prescrits que lorsqu'ils sont incontournables. Ades doses plus faibles, le bénéfice est immédiat et il existe très peu d'effets secondaires à court terme. Dans la polyarthrite rhumatoïde, par exemple, il est démontré que 5 à 10 mg de corticoïdes freinent l'évolution radiographique, augmentent les chances d'avoir une rémission, et que d'une manière générale, les gens se sentent mieux. Or, il y a très peu d'effets secondaires à deux ans. Il semble donc n'y avoir que des avantages à prescrire des corticoïdes dans une polyarthrite rhumatoïde débutante. Cependant, il existe un point noir à cette stratégie qui est la difficulté que nous rencontrons à arrêter les corticoïdes. Or, nous savons que la toxicité est liée à la dose cumulée. Sur une période de dix ou vingt ans, la toxicité devient non négligeable. Problèmes cardiovasculaires, infections, atrophie cutanée, et?oedèmes cutanées sont très fréquents. Remarquons aussi que les patients ont tendance à augmenter les doses de corticoïdes spontanément lorsqu'ils ont une crise, ce qui augmente encore l'effet cumulatif.


Quelles disent les recommandations les plus récentes?

Les recommandations de l'EULAR recommandent de surveiller en priorité, le poids, la tension, les oedèmes périphériques, l'insuffisance cardiaque, le profil lipidique, la glycémie, la glycosurie et la pression intraoculaire. Le reste est à adapter en fonction de chaque cas.

En parallèle, les recommandations de l'EULAR sur la polyarthrite récente en 2009, rejoignent celles de la HAS, où il est dit que les corticoïdes peuvent être utilisés pour une courte durée en association avec les traitements de fond de synthèse (voir figure 2«arbre décisionnel»).



Enfin, les principales conclusions des recommandations de l'EULAR 2007, qui rejoignent encore une fois ceux de l'HAS, sont que les avantages et les effets secondaires devaient être mis en balance; que la dose, la durée, la décroissance sont fonction de l'évolution de la maladie et du tenain; que les comorbidités doivent être évaluées (HTA, diabète, ulcères, fractures, cataracte ou glaucome, infections chroniques, dyslipidémie, coprescription d'ATNS); que dans les traitements prolongés, la dose minimale est à rechercher ainsi que l'utilité de poursuivre le traitement; qu'il faut supplémenter en calcium et vitamine D et éventuellement associer des biphosphonates si la prescription est > 15 mg/j pendant plus de 3 mois, en présence d'une fracture, chez une femme ménopausée, un homme de plus de 70 ans ou lorsque la densitométrie est basse.

Quels sont les problèmes soulevés par la prise de corticoïdes avant la pose du diagnostic de polyarthrite rhumatoïde?

Il faut savoir que les médecins généralistes ont tendance à prescrire des corticoïdes pour soulager le patient en attendant que celui-ci puisse consulter le rhumatologue. Or, récemment, deux études multicentriques, randomisées en double aveugle ont évalué l'intérêt de la prescription des corticoïdes avant le diagnostic, l'étude STIVEA (voir figure 3) et l'étude SAVE. Dans l'étude SAVE (Stop Arthritis Very Early), par exemple, les patients atteints d'arthrites indifférenciées récentes ont été randomisés pour recevoir une injection intramusculaire de 120 mg de méthylprednisolone (n= 198), ou de placebo (n= 185). L'objectif étant de voir s'il y avait plus de rémission dans le groupe traité à 1 an. Les résultats ont montré que cela ne changeait rien (diapo 19: «voir histogrammes»). Or, si cela n'apporte pas de bénéfice, le rhumatologue est gêné dans son diagnostic du fait de l'amélioration des symptômes. La corticothérapie avant la pose du diagnostic est donc fortement déconseillée.

Les recommandations de l'HAS précisent d'ailleurs, dans la polyarthrite rhumatoïde débutante, de toujours utiliser les corticoïdes en association à un traitement de fond après diagnostic confirmé, que l'indication et la durée sont du ressort du rhumatologue, qui les prescrits éventuellement dans l'attente de l'effet des traitements de fond. La dose minimale efficace doit être systématiquement recherchée sans dépasser 10 mg/jourou0,15 mg/kg/jour de prednisone per os ou équivalent. Notons que même après le diagnostic, la prescription d'emblée de corticoïdes peut être une gêne car elle peut masquer les signes de gravité de la maladie et la nécessité de mettre en place une biothérapie. Aujourd'hui, peu de gens mettent une biothérapie d'emblée, la préférence allant aux corticoïdes, mais la pertinence de cette stratégie est de plus en plus remise en question.

A-t-on d'autres options que la corticothérapie per os?

Certains disent qu'une solution est le petit bolus de corticoïdes une fois le diagnostic posé soit en intramusculaire, soit en faisant une infiltration pour éviter d'instaurer une corticothérapie per os. Cependant, nous avons moins d'études qui permettent d'évaluer l'intérêt de cette méthode que celui de la corticothérapie per os dont l'efficacité a été clairement démontrée. C'est pourquoi les recommandations de l'HAS portent plutôt sur les formes per os. Mais, une autre option est de ne pas commencer la corticothérapie...

En résumé, quelles sont les principales règles de bonne pratique concernant la corticothérapie?

L'idéal est de ne pas en mettre, en tout cas avant le diagnostic pour éviter de se mettre dans une situation délicate. S'ils sont prescrits, les recommandations conseillent plutôt une corticothérapie per osa faible dose dans la PR pour attendre l'effet du traitement de fond, sans dépasser 0,15 mg/kg. Le but, en théorie, est de le mettre pour une durée courte et de l'anêter mais on sait qu'en pratique, nous avons tous du mal à l'arrêter. Or, les effets secondaires sur le long terme sont non négligeables. Il ne faut pas négliger la rétention d'eau dont les gens se plaignent beaucoup et ne pas oublier le diabète, la tension, et les problèmes oculaires.

Aude LECRUBIER