Elle va commencer une contraception estro-progestative...

par hadjora Sam 9 Oct 2010 - 21:46

Elle va commencer une contraception estro-progestative...

La prescription d'un contraceptif oral fait partie des prescriptions de routine. Le risque aujourd'hui serait de ne pas la considérer comme un acte médical à part entière et de la banaliser au point de la sortir de la médicalisation nécessaire. Ce FAITES, NE FAITES PAS répertorie quelques-unes des situations qui demandent toujours toute notre attention.

Dr David Elia. Gynécologue, Paris

Faites Interrogez-la sur tous ses antécédents

Soyez surtout à la recherche d'antécédents personnels ou familiaux au premier degré de thrombose veineuse. Les estro progestatifs augmentent ce risque de 3 à 4 fois et cela reste aujourd'hui la seule vraie préoccupation quant aux risques de cette contraception.

Prenez sans hésitation sa TA

Si le risque d'AVC est multiplié par 5 chez les femmes jeunes hypertendues, il est multiplié par 10 si elles adoptent un EP.

Mémorisez que le risque d'IM explose chez les hypertendues sous EP

Le risque d'infarctus du myocarde est multiplié par 68 (!), toujours chez les femmes hypertendues sous EP alors qu'il « n'est multiplié que par 5 » si elles ne prennent pas de contraception orale EP.

Méfiez-vous aussi des fumeuses, obèses, hypercholestérolémiques

C'est parmi elles que l'on recrutera les accidents cardio vasculaires graves sous pilule EP : il faut prendre le temps de discuter avec elle des éventuels autres moyens contraceptifs.

Soyez prudents avec les diabétiques

Les estro progestatifs sont contre-indiqués en cas de diabète compliqué de lésions micro ou macro angiopathiques et généralement déconseillés en cas de diabète non compliqué. C'est le progestatif qui serait ici le responsable de l'altération du métabolisme glucidique.

Faites un premier frottis au cas par cas

Si cela fait plus d'un an de rapports sexuels, réalisez un frottis en vous informant d'une éventuelle vaccination antérieure HPV. Pratiquer des frottis alors quelle débute souvent sa vie sexuelle depuis quelques mois n'aurait aucun sens.

Envisagez une vaccination anti HPV

Si ce sont les toutes premières années de sa vie sexuelle, la vaccination anti HPV doit être proposée. Le remboursement SS qui ne concerne que celles qui ont moins d'un an de sexualité ne devrait pas nous y faire surseoir. Il faudra aussi, selon les cas, savoir convaincre la maman avec les bons arguments.

Suspectez une éventuelle hypertriglycéridémie majeure

Interroger la patiente quant aux antécédents familiaux et prescrivez alors un bilan glucide lipidique dans ce seul cas avant le début de la contraception orale. Le risque (très rare) serait ici de déclencher une pancréatite aiguë.

Donnez le choix du mode de contraception

Exposez les très nombreuses solutions contraceptives hormonales : contraceptions orale, vaginale, cutanée, implant... cela demande du temps !

Choisissez, en 1re intention, une pilule contenant un progestatif de 2e génération

Les troisièmes générations augmentent plus le risque de thrombose veineuse que les deuxièmes. Ce débat est ouvert depuis 15 ans mais pour la HAS « la messe est dite » depuis plus de 10 ans. Pensez-y.

Prescrivez des EP faiblement dosés en estrogénes (30 µg ou moins d'EE)

L'incidence des accidents veineux et artériels a considérablement baissé depuis l'avènement de ces faibles doses et ce très proportionnellement à la baisse constante du composé estrogènes.

« Le risque d'infarctus du myocarde est multiplié par 68 (!), toujours chez les femmes hypertendues sous EP alors qu'il « n'est multiplié que par 5 » si elles ne prennent pas de contraception orale EP.»

Ne faites pas

Ne négligez pas ici l'impact du tabac

Le risque est augmenté, même avant 40 ans. Le risque de décès chez les femmes de 30 ans est multiplié par 5 chez les fumeuses utilisatrices d'EP versus celles sans tabagisme.

Ne faites pas l'impasse sur la contraception d'urgence

Prescrivez la d'emblée « au cas où » : 11 % seulement des femmes susceptibles d'être enceinte sans le désirer y ont recours. Donnez les informations utiles de base : tous les rapports non protégés dans les 5 jours précédant l'oubli mettant cette femme en situation de risque, peuvent y trouver une protection supplémentaire. Certes cela restera souvent théorique étant donné la complexité des conseils spécifiques à donner, et selon la spécialité prescrite et le moment de l'oubli dans la plaquette. Mais elle se souviendra sans doute alors quand même que cette solution existe.

Ne perdez pas de vue que la première vraie problématique des EP reste les accidents de thromboses veineuse

Ce risque est plus élevé chez les femmes présentant d'autres facteurs de risque tels que les anomalies héréditaire de l'hémostase. On ne peut malheureusement effectuer de dépistage par un test biologique simple. Mais en présence d'un fort doute ou d'anomalies connues de l'hémostase dans la famille, il est nécessaire de rechercher cette anomalie avant la prescription d'une contraception : EP TP, TCK, TCA, antithrombine, protéines C et S, test de résistance à la protéine C activée doivent alors être demandées.

N'ignorez pas que le risque veineux ne semble pas corrélé à la durée d'administration de la contraception EP

Les accidents lorsqu'ils surviennent le font dès les quelques premiers mois d'utilisation. A contrario lorsque ces accidents ne surviennent pas malgré une longue utilisation des EP, cas le plus fréquent, cela peut nous rassurer sur le fait que cette femme n'est sans doute pas à risque veineux.

Ne perdez pas de vue avec les obèses (BMI > 27) que leur risque veineux est plus élevé

Ce risque apparaît multiplié par 1,5 si elles ne prennent pas de contraception EP et par 7 si elles l'adoptent.

Ne demandez pas toujours de bilan glucido lipidique avant le début de la contraception orale

Chez une femme en pleine santé sans antécédents personnels ou familiaux particulier, jeune et ne fumant pas il est inutile. Prescrivez-le plutôt dans les 6 mois qui suivent le début de la contraception (glycémie, cholestérol, triglycérides). Non seulement vous retarderiez sans doute le début de la contraception mais ce sont plutôt les éventuelles anomalies révélées sous pilule EP qui nous intéressent.

Ne soyez pas insensible aux éventuels moyens financiers faibles de la patiente

La plupart des EP faiblement dosés non remboursés n'ont pas vraiment démontré de supériorité tranchée par rapport aux EP faiblement dosés remboursés.

« Ne faites pas l'impasse sur la contraception d'urgence et prescrivez-la d'emblée « au cas où » : 11 % seulement des femmes susceptibles d'être enceinte sans le désirer y ont recours.»