La contraception hormonale: les véritables critères de choix

La contraception hormonale: les véritables critères de choix

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Quoi de plus banal pour un médecin en général et un gynécologue en particulier que de prescrire une contraception hormonale? En réalité, cet acte si courant fait appel à de nombreuses données, soit scientifiques, soit d'expérience, qui en font un acte médical complexe difficile à schématiser. A cela, il faut bien évidemment ajouter, et ceci est d'une importance extrême, le choix de la patiente: en effet c'est elle qui en dernier ressort décidera ou non de la prise de sa contraception et qui donc en déterminera l'efficacité.

Dr Christian JAMIN, Gynécologue, Paris

Depuis de nombreuses années, tous les industriels s'efforcent de fabriquer des produits de plus en plus efficaces, avec sur le plan du risque d'interruption de grossesse, des résultats pour le moins décevants, en particulier chez les adolescentes.

Il existe globalement trois grands types de contraception: les contraceptions hormonales, les contraceptions dites mécaniques et celles dites naturelles. Nous limiterons notre étude aujourd'hui aux contraceptions hormonales, sans entrer dans le cadre de l'utilisation de la contraception à visée thérapeutique. Les produits peuvent être dans ce dernier cas des oestroprogestatifs, des contraceptions progestatives pures ou même un stérilet hormonal.

La contraception oestroprogestative reste un choix de première intention, utilisé en France dans deux grandes circonstances: tout d'abord les premières années contraceptives avant la fin du projet parental, puis on assiste parfois à un regain d'utilisation des oestroprogestatifs en post quarantaine, principalement pour les bénéfices non contraceptifs.

Pourquoi une contraception oestroprogestative?

La contraception hormonale a la faveur du corps médical et des femmes, pour son efficacité, qui au moins en théorie est la plus importante, sa réversibilité rapide, sans intervention médicale, soit lorsque la contraception n'est pas nécessaire lors de certaines périodes de la vie, soit du fait d'une volonté de grossesse. Les contraceptions hormonales sont à préférer également aux dispositifs intra-utérins lors d'une vie affective encore instable chez les jeunes femmes. Si les stérilets ne sont plus accusés aujourd'hui d'augmenter les infections gynécologiques, il en va tout autrement de ce risque lorsque s'y associe un changement fréquent de partenaire.

La contraception hormonale est aussi très souvent choisie pour ses bénéfices non contraceptifs: nous ne citerons que la régularisation du cycle, le traitement des dysménorrhées et des ménorragies et le traitement des hyperandrogénismes. Après la quarantaine, la prescription d'un oestroprogestatif doit être beaucoup plus prudente du fait de l'augmentation des facteurs de risque vasculaires à cet âge, mais en leur absence la contraception oestroprogestative est souvent choisie car elle permet de régulariser le cycle et de traverser sans s'en apercevoir la période péri ménopausique, et d'avoir un effet favorable sur le contenu minéral osseux qui commence à chuter en même temps qu'apparaissent les premiers troubles du cycle.

Sur quels critères un médecin choisit-il telle ou telle contraception oestroprogestative pour sa patiente?

D'abord l'efficacité

En réalité lorsque l'on examine les différents indices de Pearl, façon classique d'évaluer l'efficacité d'une contraception, il n'existe pas de différence nette entre les divers produits à notre disposition, les différents dosages et les différentes compositions des produits et les différents modes d'administration. En effet, ce qui détermine malheureusement l'efficacité d'une contraception hormonale est, plutôt la façon dont elle est prise ⁽¹⁾. En fonction des différentes catégories sociales et de l'âge des patientes, on peut obtenir d'une part une efficacité quasi absolue chez les femmes très obsessionnelles par rapport à la prise, et d'autre part des chiffres catastrophiques en particulier chez certaines adolescentes. Il a en effet été prouvé que dans certaines populations le risque d'abandon de la contraception orale atteint 50% dans la première année, dans la plupart des cas les six premiers mois, que 50% des adolescentes arrêtent leur contraception dans les 3 premiers mois et que les nouvelles utilisatrices abandonnent plus souvent que les autres. 40% de ces femmes environ arrêtent leur contraception sans en informer leur médecin et 20% d'entre elles abandonnent alors toute méthode contraceptive. Lorsqu'il y a arrêt de la contraception oestroprogestative, c'est dans 70% des cas pour passer à une méthode moins efficace. On insiste donc beaucoup aujourd'hui sur l'utilisation des contraceptions de longue durée, plus indépendantes de la femme elle-même avec l'apparition sur le marché des patches ou des anneaux vaginaux. Nous n'évoquerons pas ici puisqu'il ne s'agit pas de contraception oestroprogestative les stérilets qui peuvent être plus efficaces de ce fait que la pilule, ni les implants sur lesquels nous reviendrons ultérieurement. Par définition une contraception que l'on n'est pas obligé de prendre tous les jours et dont l'effet perdure en cas de mauvaise utilisation devrait avoir une fiabilité améliorée. Ceci peut paraître logique mais reste loin d'être démontré ⁽²⁾. On sait par exemple que, dans les pays où les contraceptions oestroprogestatives injectables sont utilisées, leurs performances ne sont pas meilleures en particulier parce que les femmes oublient de faire leurs injections. Les études montrent que la première cause d'échec des oestroprogestatifs, outre le fait qu'ils ne soient pas débutés ou qu'ils soient interrompus prématurément est bien le risque d'oubli supérieur à 12 heures.

La dose: critère de choix d'un oestroprogestatif?

La question est de savoir si la baisse des doses améliore la tolérance. Avant tout il faut se méfier de la façon dont sont exprimées les doses: antérieurement on pouvait facilement savoir si tel produit était plus dosé qu'un autre, puisqu'il ne s'agissait que de comprimés et que le chiffre exprimait la quantité d'éthinyl oestradiol. Il y avait des pilules à 50,35,30, 20 et 15 microgrammes. Tout a changé depuis l'apparition des nouveaux modes d'administration des oestroprogestatifs. Cette fois les doses annoncées ne correspondent plus aux doses présentes dans le dispositif, mais parfois à la dose libérée par le produit ou absorbée par la femme et non plus ingérée. L'analyse des taux circulants moyens montre qu'un anneau vaginal donne un taux moyen équivalent à une pilule à 15 ug, une pilule à 30 ug correspond en termes de taux circulant au double de ce que l'on observe avec une pilule à 15 ou avec un anneau. Quant au patch il donne des taux circulants plus élevés ^{(3, 4, 5)}.

Choisir la dose la plus faible a-t-il un intérêt clinique?

Il faut pour cela considérer l'influence des divers oestroprogestatifs en fonction de la dose sur les accidents et la tolérance des produits.

En ce qui concerne les accidents thrombotiques veineux. Nous ne disposons pas d'étude comparative randomisée entre des produit différemment dosés, mais les études épidémiologiques ont permis de confirmer que la baisse des doses en dessous de 50 ug d'éthynil oestradiol s'est accompagnée d'une diminution du risque de phlébite, même si à ce jour il n'existe pas de différence significative tant les risques sont faibles, entre les pilules à 30 ug et les pilules à 20 ug. Pour le risque de thrombose veineuse. Il existe depuis des années un grand débat sur le sur risque induit ou non par les pilules de troisième génération versus les pilules de deuxième génération. Il est vrai que la grande majorité des études observationnelles montrent que les femmes sous pilule de seconde génération font moins de phlébites que les femmes qui prennent des produits de troisième génération. Les experts sont divisés sur le fait de savoir si ceci est lié au produit lui-même, à savoir son climat oestrogénique, ou si cette différence est liée aux conditions d'utilisation. En effet les femmes sous pilule de troisième génération diffèrent des femmes sous pilule de deuxième génération sur de nombreux critères, en particulier le pourcentage de premières prises et la durée moyenne de prise. Dans la meta analyse de Kemmeren, en chiffres bruts, le RR de TEV de pilules de troisième génération versus deuxième génération est de 1,7 ⁽⁶⁾. Lewis lui stratifié pour la durée d'utilisation et sur le fait d'être primo utilisatrice ou non ne retrouve plus d'augmentation du risque de thrombose veineuse ⁽⁷⁾.

La nouvelle pilule Qlaira qui contient non plus de l'Ethinyl Estradiol mais du Valérate d'estradiol malgré la très faible dose d'estrogène doit garder les mêmes précautions d'utilisation que les pilules estroprogestatives classiques en particulier pour le risque de TEV du fait en particulier que l'estrogène bien que naturel est administré per os.

Sur le plan biologique.

Il semble exister un effet dose de l'ethinyl oestradiol sur l'activation de la coagulation ⁽ et pour certains une corrélation entre la résistance acquise à la protéine C activée et le taux de TeBG qui expliquerait une augmentation du risque thromboembolique veineux. Cependant, une grande étude épidémiologjque récente avec un produit contenant de la drospirénone (étude EURAS) pour un suivi de 5 ans chez 55000 femmes ne retrouve pas d'augmentation de thrombose veineuse sous ce produit ⁽⁹⁾, alors même qu'il augmente la résistance acquise à la protéine C activée et la TeBG. Le fait que ces deux critères soient des marqueurs intermédiaires fiables laisse encore la place à de nombreuses polémiques. Mais n'oublions pas, et c'est probablement le point majeur, que les femmes qui font des phlébites sous contraception orale ont souvent des facteurs de risque familiaux et des thrombophilies soit acquises soit congénitales, et que c'est bien par l'interrogatoire soigneux des femmes que l'on éliminera le plus possible les risques de thrombose veineuse, et non pas en choisissant tel ou tel type de produit. Les autres grands risques des oestroprogestatifs sont artériels: les infarctus et les accidents vasculaires cérébraux. Les infarctus sont rares et il est difficile aujourd'hui de faire des études comparatives entre les produits. Nous disposons en la matière de deux meta analyses: d'abord celle de Kader ⁽¹⁰⁾ qui montre que les pilules de troisième génération entraîneraient un risque moindre d'infarctus du myocarde. Ceci se retrouve dans l'autre meta analyse de BaiHargeon ⁽¹¹⁾.

Pour les accidents vasculaires cérébraux.

Il ne semble pas exister de différences entre les produits à notre disposition , ce qui a fait dire que globalement sur le risque artériel il n'existe pas de différence entre les deuxième et les troisième génération (11, AFFSAPS), même si organe par organe ces différences existent, en particulier au niveau coronarien

En ce qui concerne le risque d'infarctus du myocarde suivant le dosage des produits en EE².

Nous ne disposons que d'une seule étude: celle de Kader ⁽¹⁰⁾ qui semble montrer que les produits les moins dosés entraîneraient moins d'infarctus du myocarde.

Mais là encore les vrais risques artériels des contraceptifs oraux sont liés au terrain et c'est bien en choisissant la contraception adaptée à tel ou tel terrain que l'on diminuera les risques d'infarctus ou d'AVC, et certainement pas en jouant sur tel ou tel produit. Une grande étude suédoise récente ne retrouve plus comme facteur de risque d'infarctus du myocarde que le fait de prendre cette contraception avec ou sans l'assentiment de son médecin! ⁽¹²⁾.


Le risque de cancer du sein non prouvé

Avant dernier chapitre qui permettrait toujours sur des critères dits médicaux lourds de choisir tel ou tel contraceptif: le cancer du sein. Globalement l'augmentation du risque de cancer du sein sous pilule oestroprogestative n'est à ce jour pas prouvée. En effet nous disposons de très nombreuses études très contradictoires.

La fameuse meta analyse du Lancet qui date maintenant d'il y a 10 ans montrait un risque de cancer du sein non augmenté lors des contraceptions oestroprogestatives en général, mais légèrement augmenté à 1,24 ^(1,15-1;33) uniquement lorsque la prise de contraception est en cours. Dans cette meta analyse le risque relatif revenait à 1 après arrêt du traitement et semblait plus important lorsque la pilule avait été commencée avant l'âge de 20 ans, et les tumeurs découvertes étaient plus localisées. Mais, en aucune façon cette étude ne permet de trouver une différence entre les doses et les types de contraceptifs oraux.

La dernière publication du Royal Collège of General Practitioners datant de 2007 ne retrouve pas d'augmentation globale des cancers sous contraceptifs et en trouve même une diminution ⁽¹³⁾. En ce qui concerne le cancer du sein cette publication ne trouve aucune augmentation du risque sous oestroprogestatifs dans les conditions d'utilisation actuelles. Une autre étude très récente ne retrouve pas, mais ceci était connu depuis longtemps, d'augmentation de la mortalité par cancer du sein chez les femmes qui prennent ou ont pris des oestroprogestatifs ⁽¹⁴⁾


Dernier critère lourd de choix d'un oestroprogestatif: l'effet osseux

A ce jour les oestroprogestatifs, quelle que soit leur dose, ne donnent pas de modification du contenu minéral osseux ni du risque fracturaire chez les femmes en général. Chez celles en périménopause il semble même avoir un effet positif y compris avec les faibles doses lorsqu'existent des troubles du cycle.

Nous ne disposons pas actuellement d'étude sur les utilisations d'oestroprogestatifs en période péri pubertaire, à savoir dans les deux ans qui suivent les premières règles, période cruciale pour l'acquisition du pic de masse osseuse ⁽¹⁵⁾.

Le choix du type de contraception proposé par un médecin dépend de la tolérance

Elle est moins médicalement lourde mais beaucoup plus importante encore aux yeux des patientes, en particulier des adolescentes.

Dans ces problèmes de tolérance l'acné et l'hirsutisme jouent un grand rôle dans le choix chez les très jeunes filles. Il n'existe pas de différence réellement prouvée entre les différents produits à notre disposition, même si les études sont à ce jour de qualité moyenne. Dans des études randomisées versus placebo certains produits ont démontré un effet sur l'acné, et les comparaisons entre les divers produits, en particulier ceux de troisième génération, ne montrent pas de différence significative ^{(16,17,18,19)}. Il semble bien que l'effet anti-acnéique des contraceptifs passe plus par l'effet des oestrogènes sur la TeBG que par l'effet anti-androgène de tel ou tel type de progestatif, en tout cas aux doses où ils sont utilisés en contraception classique.

Autre critère de choix: la survenue de saignements intempestifs. La majorité des saignements survient dans les six premiers mois de prise, pouvant atteindre 40% des femmes le premier mois. Bien que les études comparatives soient peu nombreuses, il semble que moins les produits sont dosés en EE², plus ils ont tendance à donner des saignements inappropriés en début de prise, même si au bout de six mois les différences se sont estompées. Le seul produit qui semble échapper à cela est l'anneau vaginal qui malgré ses faibles doses donne moins de saignements que des produits équivalents plus faiblement dosés ou même que les produits plus fortement dosés ^{(20,21,22,23)}.

Le poids des femmes est un élément extrêmement important sur le plan psychologique

Il l'est quel que soit l'âge, mais plus particulièrement chez les adolescentes. Il ne faut pas confondre prise de poids, c'est-à-dire variation du chiffre sur la balance, et grossissement, c'est-à-dire prise de graisse. Quand on compare les produits, la différence ne dépasse pas quelques centaines de grammes. Il n'existe actuellement aucune preuve qu'un produit ait tendance à faire grossir. Si différence il y a sur les produits, elle ne porte que sur quelques centaines de grammes d'eau ^{(20,21,22,24)}.

Les autres inconforts liés à l'utilisation de la contraception hormonale

Qu'il s'agisse des troubles de la thymie, des maux de tête, des gonflements..., leur incidence ne semblent pas différer selon les produits. Une grande étude Cocon ne trouve pas de différence de tolérance entre les différents produits, suivant leur dose, leur composition ou leur rythme d'administration ⁽²⁵⁾. Un travail récent serait en faveur d'un effet moindre de l'administration vaginale sur ces symptômes ⁽²³⁾ du fait de l'absence de pics plasmatiques d'éthynil oestradiol ⁽²⁶⁾. En tout état de cause lorsque les femmes ne tolèrent pas les oestroprogestatifs il est souvent illusoire de changer de produit. Plutôt que d'insister et d'amener la patiente à interrompre sa contraception, il vaut mieux tenter de passer à des pilules sans estrogènes qui elles ont nettement moins d'effet sur les symptômes oestrogènodépendants comme les nausées, les mastodynies et les oedèmes ⁽²⁷⁾.

Le syndrome prémenstruel semble amélioré par tous les produits oestroprogestatifs

Les études comparant les produits entre eux sont rares. Il semble à la lumière des quelques études publiées que les oestroprogestatifs combinés feraient mieux que les oestroprogestatifs séquentiels, que les oestroprogestatifs contenant un progestatif non androgénique feraient mieux que des produits contenant un progestatif androgénique, enfin que les produits les moins dosés en estrogènes entraîneraient moins de syndrome prémenstruel (20,28,29). Rappelons que du fait de la grande variabilité du symptôme, seules les études randomisées en double aveugle ont la moindre valeur pour comparer les produits entre eux.

La pilule est la méthode contraceptive la plus utilisée par les françaises (60%), INPES2005.
Les contraceptions progestatives pures

On vient de voir que le choix d'un oestroprogestatif est délicat sur le plan médical et que nombre d'informations amènent le médecin à orienter sa plume vers tel ou tel produit.

Mais rappelons que dans un nombre très important de cas seul le changement de prescription vers des produits sans estrogènes peut amener une amélioration des symptômes ⁽²⁷⁾ ou mettre les femmes à l'abri d'accidents graves, en particulier lorsqu'il existe des facteurs de risque de thrombose veineuse ou de thrombose artérielle. On s'orientera alors vers des contraceptions progestatives dont il existe deux types: les contraceptions à effets purement progestatifs, encore appelées microprogestatives non anti-ovulatoires qui résolvent bien des problèmes sur le plan métabolique, mais ne prennent pas en charge les manifestations d'hyperoestrogénie. Les autres contraceptions progestatives, soit microprogestatives anti-ovulatoires, soit implants progestatifs, soit macroprogestatives prégnanes, norprégnanes ou nortestostérone, apportent en plus de l'effet des microprogestatifs un effet anti-gonadotrope ou au minimum anti-ovulatoire.

Les choix dans les contraceptions progestatives sont eux-mêmes multiples

Lorsqu'on cherche un effet uniquement contraceptif sans apport d'estrogènes, on peut s'orienter vers les microprogestatifs, sachant qu'en fonction du fait qu'ils sont anti-ovulatoires ou non le délai d'oubli passe de 3 heures à 12 heures pour les anti-ovulatoires.

Les macroprogestatifs prégnanes ou norprégnanes n'ont pas d'autorisation de mise sur le marché dans le domaine contraceptif et sont plutôt utilisés lorsqu'il existe une très forte intolérance aux estrogènes.

Enfin une place à part doit être donnée à l'implant contraceptif qui apporte un avantage substantiel du fait de sa durée d'action de 3 ans, lui donnant un indice de Pearl quasiment égal à 0.

Toutes les contraceptions progestatives sont susceptibles de donner des troubles du cycle, soit aménorrhée soit saignements, soit spottings, qui en font des contraceptions de deuxième intention.

Au-delà de tout ceci reste le point essentiel: après avoir été proposé par le médecin, le choix contraceptif doit être impérativement accepté par la patiente. Si certains produits peuvent être substitués les uns aux autres pour satisfaire la demande de la patiente, dans d'autres cas le choix médical est impératif. Le médecin devra alors prendre le temps de l'expliquer à sa patiente pour qu'elle adhère à son choix. En effet aucune contraception ne sera efficace si la patiente ne l'a pas adoptée mais a contrario satisfaire une patiente ne justifie une prise de risque

L'implant contraceptif a une durée d'action de 3 ans, lui donnant un indice de Pearl quasiment égal à 0.



«La contraception hormonale est aussi très souvent choisie pour ses bénéfices non contraceptifs: nous ne citerons que la régularisation du cycle, le traitement des dysménorrhées et des ménorragies et le traitement des hyperandrogénismes.»
«Globalement l'augmentation du risque de cancer du sein sous pilule oestroprogestative n'est à ce jour pas prouvée. En effet nous disposons de très nombreuses études très contradictoires.»