Le bon usage des associations fixes dans le diabète

Le bon usage des associations fixes dans le diabète




Pour atteindre les objectifs de taux d'HbA1c) le passage à une bithérapie est rapidement proposé. Les associations fixes favorisent une meilleure observance.

Avec le concours du Dr Guillaume Charpentier, service d'endocrinologie, hôpital de Corbeil (91)

Avant de prescrire

Chez un patient diabétique et recevant déjà un traitement médical, dès lors que le taux d'hémoglobine glyquée (HbA1c) dépasse le seuil requis de 6,5 % et après s'être assuré que les mesures hygiénodiététiques recommandées continuent à être suivies, le passage à une bithérapie est rapidement proposé, après un délai qui ne doit pas dépasser 6 mois.

On estime à trois ans environ le temps pendant lequel une monothérapie est suffisante. Les objectifs thérapeutiques pour tout patient diabétique sont désormais plus stricts avec des seuils d'intervention mieux définis de façon à agir plus précocement et plus fort pour retarder les complications dégénératives du diabète.

Sauf contre-indication ou intolérance, les patients reçoivent en première intention de la metformine à laquelle peut donc être associé soit un sulfamide hypoglycémiant, soit une glitazone soit encore un inhibiteur de la DPP4 (dipeptidylpeptidase 4), sitagliptine ou vildagliptine.

Les associations fixes en diminuant le nombre de comprimés quotidiens favorisent une meilleure observance, il faut cependant souligner que c'est le nombre de prises qui est le plus important pour simplifier le suivi des traitements.


La prescription

Le choix de la seconde molécule dépend du contexte clinique. Trois possibilités existent.

- L'association avec un sulfamide a l'avantage d'être peu onéreux et bien validé, en revanche le risque d'hypoglycémie et la prise de poids sont des éléments dont il faut tenir compte.

- L'association à une glitazone est validée avec cependant l'inconvénient également d'une prise de poids. Cette molécule est contre-indiquée en cas d'insuffisance cardiaque, dès le stade I. Chez les femmes ménopausées, le risque de fracture doit également être évalué avant toute prescription. Deux dosages de metformine existent dans cette association (500 mg ou 1 g).

- L'association avec un inhibiteur de la DPP4 présente l'avantage de ne pas induire d'hypoglycémies et de ne pas entraîner de prise de poids.

On s'appuie non seulement sur la clinique mais également sur le taux d'HbA1c pour choisir l'association la mieux adaptée. Quand celui-ci est autour de 7 %, c'est le moment d'associer un inhibiteur de DPP4 pour passer le seuil des 7 %, mais au-delà de 8 %, le succès n'est pas garanti et il est alors peut être préférable d'associer un sulfamide.


Le suivi

Quand un sulfamide est prescrit en association, le patient doit être informé du risque d'hypoglycémie en fin de matinée ou fin de journée et connaître la façon de réagir. Un lecteur de glycémie peut alors aider le patient à prendre conscience de l'hypoglycémie et ainsi l'aider à corriger ce risque plus facilement. L'intérêt de l'autocontrôle réside uniquement en effet dans l'éducation du patient.

L'association avec un inhibiteur de la DPP4 n'expose pas à ce risque et n'impose donc pas de vigilance particulière.

Sulfamides et glitazones exposent à une prise de poids, il est donc important de souligner la nécessité d'un équilibre alimentaire et d'une activité physique régulière, si possible soutenue.

Les contrôles biologiques se font 3 à 4 mois après la mise en place d'une bithérapie pour vérifier le taux d'HbA1c.

La durée d'efficacité d'une bithérapie est d'environ 7 années.

Quand le seuil d'efficacité de la bithérapie est dépassé, une trithérapie ou l'association bithérapie et insuline semi lente ou lente (type NPH, glargine ou détémir) est proposée. Le choix peut être orienté par le taux d'HbA1c : aux alentours de 7,5 %, la trithérapie, bithérapie (metformine et soit sulfamide, soit inhibiteur de la DPP4) + glitazone, peut être tentée avec dans près de 60 % des cas des résultats satisfaisants, c'est-à-dire l'obtention d'un taux d'HbA1c inférieur à 7 %. En revanche quand le taux est supérieur à 8, 5 %, il est quasiment inutile d'essayer car on n'obtiendra un taux inférieur à 7 % que dans moins de 10 % des cas. Le passage à l'insuline est donc dans ce cas nettement préférable.


À dire aux patients

Quelque soit le traitement proposé, les mesures diététiques restent primordiales, l'activité physique régulière est également un impératif.
Le traitement du diabète doit être énergique pour retarder les complications, c'est pourquoi des associations thérapeutiques puis le passage à l'insuline sont à plus ou moins long terme des étapes nécessaires pour assurer un meilleur équilibre.
L'autosurveillance est particulièrement importante avec les molécules pouvant induire des hypoglycémies afin de suivre et comprendre l'implication de la diététique sur la glycémie et corriger le risque d'hypoglycémie.
Il faut être capable d'ajuster l'alimentation en fonction de son activité.



Dr Phyllis WETHNALL