Le bon usage des médicaments dans le traitement chronique de l'asthme

Le bon usage des médicaments dans le traitement chronique de l'asthme

Prescrire un traitement chronique, c'est évidemment prescrire au minimum un corticoïde inhalé, mais c'est aussi choisir la galénique et le dispositif d'inhalation les plus adaptés au patient.

Avec le concours du Dr Frédéric de BLAY, allergologue, pneumologue, Strasbourg
Avant de prescrire

L'asthme touche 7 % des adultes et est responsable de 60 000 hospitalisations, 8 millions de journées d'arrêt de travail et 2 000 décès par an. L'asthme allergique s'accompagne dans 80 % des cas d'une rhinite allergique et 20 % des patients qui souffrent de cette dernière sont asthmatiques.

Aujourd'hui, le diagnostic de l'asthme (en complément du VEMS, CVF ou DEP) doit inclure les questionnaires validés (ACT, ACQ) permettant de décrire facilement les symptômes sur 1 ou 4 semaines. Lors du suivi, ils forment une base de dialogue avec le patient, un stimulant pour l'observance thérapeutique.

Les objectifs cliniques sont de faire disparaître partiellement ou totalement les symptômes surtout nocturnes, que le patient n'ait plus recours aux urgences et ait des activités normales. Les objectifs fonctionnels sont un DEP normal ou > 80 % du DEP théorique. Et l'objectif thérapeutique est de n'avoir aucun besoin ou besoin seulement occasionnellement de bronchodilatateurs. Dans les asthmes persistants les plus sévères, les objectifs pourront être plus modestes.

La prescription

La stratégie thérapeutique

La prescription d'antiasthmatiques se fait en fonction du degré de la maladie et selon 5 paliers de traitement.

1^er palier : ß2-mimétiques (ß2) à courte durée d'action, à la demande, pour moins d'un sifflement par semaine.

2^e palier : les corticoïdes inhalés (CI) seuls à petites doses pour un asthme persistant léger.

3^e palier : intensifier le traitement de trois façons : soit en augmentant les doses de CI (de légères à moyennes ou fortes) ; soit en maintenant des doses faibles de Cl + doses faibles de ß2 longue durée d'action ; soit encore, en associant aux doses faibles de Cl un antileucotriène.

4^e palier : doses fortes de CI + ß2 longue durée d'action

5^e palier : doses fortes de CI + ß2 longue durée d'action + cortisone per os et/ ou de la théophylline ou dans le cas d'un asthme sévère allergique non contrôlé, une injection bi ou mensuelle d'un anti-IgE monoclonal.

La tolérance

La tolérance des bronchodilatateurs bêta-2 mimétiques est bonne, mais des effets traduisant leur passage systémique peuvent être observés : tremblements des extrémités, crampes, tachycardie, céphalées. Une hypokaliémie et/ ou une modification glycémique peuvent survenir, de façon exceptionnelle, à forte dose.

Les corticoïdes inhalés ont aussi une bonne tolérance. Les effets indésirables à craindre sont surtout ORL mais peuvent être prévenus par rinçage de la bouche après inhalation : candidose oropharyngée, dysphonie, raucité de la voix, À dose élevée (par exemple dose > 1 000 µg par jour de béclométasone chez l'adulte), le risque d'effets systémiques est minime, mais ne peut être exclu. La réponse aux cortïcoïdes inhalés est variable selon chaque personne et on ne dispose pas toujours de preuves quant à un effet dépendant de la dose.

L'utilisation de la théophylline à libération prolongée est limitée par ses effets indésirables et la fréquence de ses interactions médicamenteuses : risque de surdosage en association avec l'énoxacine et l'érythromycine, de sous-dosage en association avec le millepertuis. De plus, elle est à utiliser avec précaution chez les patients insuffisants cardiaques et coronariens (augmentation des besoins en oxygène du coeur). Ses principaux effets indésirables sont : troubles digestifs (nausées, vomissements, épigastralgies), céphalées, insomnie, tachycardie et excitation, qui peuvent être également des signes de surdosage.

Les dispositifs d'inhalation

Toute prescription d'un dispositif d'inhalation devrait être précédée d'une démonstration et d'une évaluation du niveau de maîtrise du patient. Il doit absolument bénéficier d'une éducation thérapeutique avec élaboration d'un plan d'action écrit. Le pharmacien peut être un relais utile.

Penser à prescrire une chambre d'inhalation pour améliorer l'efficacité d'une inhalation chez les personnes ayant une coordination « main-respiration » insuffisante utilisant un flacon pressurisé : le Volumatic bien connu (mais captif de certains dispositifs), l'Aérochamber plus, AbleSpacer et le Vortex.

En cas d'utilisation de plusieurs inhalateurs, pour favoriser l'observance, il est préférable de prescrire dans la mesure du possible, un seul type d'appareil (tous en spray ou tous en diskus).

Le suivi

Le traitement de fond est réévalué un à trois mois après sa mise en place. Si l'asthme est contrôlé, on peut refaire un point tous les six mois.

Lorsqu'un palier est atteint, on recherche la plus faible dose de médicament efficace. Le retour à un palier plus faible est envisageable.

De même, un traitement d'un palier plus élevé peut se concevoir ponctuellement (en cas d'allergies au pollen...).

À dire aux patients

- Rinçage de la bouche après inhalation d'un corticoïde.
- Prendre son traitement de fond même s'il se sent guérit.


Frédéric PITETTI