Infection génitale : son rôle dans la stérilité masculine

Infection génitale : son rôle dans la stérilité masculine



La relation infection génitale et infertilité masculine a été à l'origine de multiples controverses. Deux grandes tendances se révèlent : certains font jouer un rôle important à l'infection comme facteur étiologique de la baisse de la fertilité masculine d'autres ne le lui attribuent qu'une petite place. Dans la pratique cela revient à limiter ou exagérer les explorations bactériologiques et les longs traitements antibiotiques.

Drs Jean BELAISCH, Olivier KULSKI. Endocrinologue gynécologue, Paris et laboratoire de FIV, hôpital de Sèvre

« La responsabilité d'une infection génitale sur le sperme sera » difficilement démontrable


Plusieurs questions se posent depuis que la FIV est devenue une des méthodes les plus efficaces de traitement de la stérilité masculine : la présence de germes avant la préparation du sperme est-elle un obstacle au développement normal des embryons ? Cette infection du sperme est-elle habituellement éliminée par un lavage répété et minutieux du sperme ou doit-elle être préalablement éradiquée par un traitement prolongé de l'homme? Doit-on recourir systématiquement à l'ICSI pour éviter le contact prolongé obligatoire au cours d'une FIV traditionnelle entre les spermatozoïdes et les ovocytes dans le milieu de culture à 37° C?

Une physiopathologie obscure

Ecartons les infections aiguës qui demandent à être traitées pour elles-mêmes car leurs effets sur la fertilité sont évidents.

Les spermatozoïdes
- peuvent être affectés dans mes leurs qualités classiques : nombre, mobilité, formes normales estimées par un spermogramme ordinaire ;
- ils peuvent perdre leurs facultés fécondantes par une altération subtile : être affectés par des substances toxiques
- tels que cytokines et reactive oxygen species (ROS) - en français DAO -, libérées notamment par les bactéries ou les globules blancs présents dans leur environnement, ce qui pourrait éventuellement réduire leur mobilité.

Les ROS pourraient avoir plusieurs effets nocifs altérant les fonctions successives du processus conduisant

à la formation de l'embryon :
- Diminution de la réaction acrosomique
- Enroulement du flagelle et diminution de la mobilité spermatique
- Diminution de la capacité de fusion à la membrane pellucide - Augmentation du taux de fragmentation de l'ADN spermatique. .

Si on examine, organe par organe, les voies génitales, on peut admettre que l'urétrite, la prostatite et la vésiculite chroniques n'agissent vraisemblablement que par le biais de ces substances toxiques réduisant le pouvoir fécondant. L'orchite chronique n'existe pratiquement pas et l'abaissement des paramètres conventionnels n'est imaginable que par une action sur les facteurs de croissance difficile à objectiver. L'épididymite chronique pourrait sécréter les mêmes facteurs, ou activer la résorption des spermatozoïdes. De même elle peut provoquer une sténose uni ou bilatérale de la lumière, mais cette lésion mécanique est une séquelle de la pathologie infectieuse. Elle n'est pas liée à la présence des agents infectieux. On peut donc conclure que le concept d'actions néfastes directes sur le sperme d'une infection génitale sera difficilement démontrable, en dehors de l'action nocive des épisodes fébriles.


La leucocytospermie controversée

La démonstration d'une infection chronique de l'appareil génital masculin pourrait paraître aisée : la présence de bactéries à la spermoculture. Ces bactéries selon toute probabilité sont accompagnées d'une leucocytospermie pathologique c'est à dire selon l'OMS, dépassant le million/millilitre.

Mais plusieurs données de l'expérience sont à prendre en compte : - 90 % des leucocytospermies pathologiques ne s'accompagnent pas de bactériospermie . La présence ou l'absence de bactériospermie ou de leucospermie ne sont pas corrélées l'une avec l'autre. De plus la présence de leucospermie n'est pas liée avec les perturbations des paramètres du sperme

- Il existe 4 techniques de mesure de la leucospermie dont l'efficacité est très variable. Une des plus efficace est la réaction à la peroxydase (Leucoscreen). Il faut donc observer les résultats de cet examen avec prudence.

Enfin, l'effet de la leucocytospermie sur la fertilité masculine reste controversé. Keck précise qu'il n'est pas exclu que les leucocytes puissent aussi avoir des effets protecteurs sur les spermatozoïdes. En fait, il existe une balance entre le stress oxydatif et le pouvoir anti-oxydant. C'est pourquoi, certains patients sont fertiles malgré un taux de ROS très augmenté et d'autres sont hypofertiles avec un taux de ROS moindre, probablement parce que dans ces cas les défenses anti-oxydantes étaient dépassées.


Des bactériospermies techniquement fiable

a) Le Guide des bonnes pratiques, manuel de laboratoire pour l'examen du sperme de l'OMS démontre de façon indirecte mais bien claire l'opinion des rédacteurs en précisant que la spermoculture est un test optionnel et qu'il n'est pas recommandé comme analyse de routine. Plus important encore il décrit toutes les précautions nécessaires pour que les résultats du prélèvement soit fiables. Il n'est pas impossible que ces précautions ne soient pas expliquées avec le soin nécessaire aux patients avant le recueil de l'éjaculat par les techniciennes de laboratoire toujours embarrassées (savonnage et rinçage très minutieux). Le médecin qui prescrit la spermoculture a lui même son rôle à jouer dans cette information. Bouchet et al. ont montré qu'une explication verbale de la technicienne au patient sur l'importance de l'asepsie avant son recueil permettait de diminuer de façon statistique le taux de spermocultures positives soit 13.5 % pour les explications orales versus 26.5 % pour les écrites.

Autre information : ce n'est que si le nombre d'unités de colonies uniformes formées (CFU), dépasse 1 000 que l'identification et l'antibiogramme doivent être réalisées par un laboratoire spécialisé. Quand les colonies sont variées, une contamination a de grandes chances d'avoir eu lieu.

b) Les opinions émises par les bactériologistes sont d'une remarquable diversité (sans compter que les publications proviennent en général de laboratoires spécialisés, axés sur la microbiologie !)

Le chlamydia est l'un des germes les plus souvent retrouvé dans les bactériospermies (image au microscope électronique).Pour KECK et al le germe le plus souvent retrouvé est le chlamydia. Un germe relativement rarement retrouvé : 0 % à 41 % en fonction des études (en moyenne 10 % selon une méta-analyse personnelle - O.K.-), et le premier en cause dans l'infertilité. Mais il crée une infertilité du couple en obturant les trompes de la conjointe plutôt qu'en affectant le sperme. La prévalence rapportée de l'Ureaplasma urealyticum dans le sperme humain varie de 10 à 40 %. Les enterobacteries peuvent même être trouvées dans 90 % des échantillons si la sensibilité des méthodes de détection est grande.

Lackner J. et al. ont découvert un excès de globules blancs dans 43.4 % (62/143) des éjaculats. Des bactéries pathogènes ont été détectées dans un nombre impressionnant d'éjaculats : 48.2 % (39/81) de ceux sans leucocytospermie et dans 54.9 % (34/62) de ceux avec avec > 1 million de globules blancs/ml. Les bactéries les plus communes étaient l'Ureaplasma urealyticum, l'Enterococcus faecalis et l'Escherichia coli (23.8 %, 16.8 %, and 7.0 % des échantillons).


Et le virus ?

Ce n'est que récemment que des méthodes d'amplification ont permis de détecter des virus dans le sperme avec une haute sensibilité et spécificité. Rien ne permet de savoir aujourd'hui si ces infections pourraient ou non contribuer à l'infertilité masculine. Le cas de l'orchite ourlienne parfois à l'origine d'une azoospermie doit être mis à part.


En cas de persistance de flore polymorphe, l'étude bactériologique sur le culot de sperme préparé lors d'un Test de Migration Survie sur 3 ou 5 couches de macromolécules s'est révélée stérile chez 95 % de nos patients. C'est pourquoi il nous paraît déraisonnable de traiter de façon systématique tous les hommes dont la spermoculture a montré la présence de germes sans avoir analysé attentivement toutes les données de cet examen biologique.

L'asepsie lors du recueil de l'éjaculat doit être le plus stricte possible. (spermogramme en miscroscpie à contraste de phase).

Deuxième effet : celui de la Présence de bactéries sur le développement embryonnaire

L'effet d'une présence bactérienne sur le développement embryonnaire est une question tout aussi pleine d'embuche que pour le sperme. Car si la présence de bactéries pathogènes en grand nombre est délétère pour le développement embryonnaire, cclle-ci est souvent d'origine vaginale et non masculine. Wittemer C et al. ont bien montré qu'en présence de germes, les taux d'implantation non seulement diminuent (19.3 % vs 14.6 %, p ‹ 0.02) mais s'accompagnent d'un risque accru de fausses couches spontanées du 1e trimestre. Ceci est encore plus manifeste quand on retrouve des infections génitales masculine et féminine de façon concomitante dans le mois qui précède une tentative d'AMP, malgré un traitement antibiotique adapté. Plus caractéristique de la pathologie féminine, Ralph et al (1999) retrouvent également une corrélation entre la présence de germes au niveau du col utérin et une augmentation du taux de FCS du 1er Trimestre (31.6 % avec infection versus 18.5 % sans infection). La nécessité de traiter le partenaire masculin et de contrôler avant d'effectuer une AMP voire reporter la tentative à distance de l'épisode infectieux relève donc du jugement de l'équipe soignante..



Autres explorations

Puisque les leucospermies sont fréquentes et sans corrélations avec les bactériopermies, l'intérêt d'autres investigations portant sur l'appareil génital a été soulevé. Purvis K et Christiansen E (12) ont mis l'accent sur l'échographie rectale. Elle a permis d'observer des signes de prostato-vésiculite chronique nonsymptomatique chez un grand nombre d'hommes hypofertiles. Depuis 1993, leur publication n'a pas été confirmée par des articles de qualité, bien que des cas dispersés de prostatite ou de vésiculites aient été rencontrés par tous les uro-andrologues.Néanmoins récemment la Vignera et al ont observé un nombre impressionnant de pathologies prostatiques accompagnées de perturbations spermatiques beaucoup plus souvent lorsque l'infection ne cédait pas à une antibiothérapie bien conduite, 77.6 % contre 22.4 %) (13).