[Gynéco] Hémorragie génitale

Introduction

Les hémorragies génitales représentent un des motifs de consultation
les plus fréquents en gynécologie. La première étiologie à rechercher
chez la femme jeune est la grossesse. Le plus souvent ces hémorragies
génitales sont liées à un trouble hormonal.

1 - Quels sont les différents types d'hémorragies génitales ?

Les hémorragies génitales sont les pertes de sang provenant de l'appareil génital féminin et
extériorisées par l'orifice vulvaire et qui ne sont pas des règles normales.
On distingue :

• Les hémorragies génitales basses
  

Ces sont les saignements en provenance de la partie basse de l'appareil génital. On distinguera les
hémorragies vulvaires, les hémorragies vaginales et les hémorragies
cervicales. Pour ces dernières, il est classique de rattacher les
hémorragies de la partie visible du col aux hémorragies génitales
basses et les hémorragie de l'endocol aux hémorragies génitales hautes.

• Les hémorragies génitales hautes
  

Par définition ce sont les saignements en provenance de la cavité utérine, extériorisés par le col. Il est
habituel de classer ces saignements en fonction de leur survenue par rapport aux règles.

Les ménorragies

Sont les saignements contemporains des règles.

Rappel : Les règles normales

La durée des règles normales se situe entre 3 et 6 jours et l'abondance entre 50 et 80 ml.
Classiquement les règles sont plus abondantes les 3 premiers jours et
moins abondantes ensuite. Le sang des règles normales est incoagulable.

Les saignements anormaux pendant les règles

Les ménorragies

Ceux sont les anomalies du cycle menstruel par augmentation de la durée ou de l'abondance des
règles. Par définition les ménorragies concernent les patientes en âge de procréer et non enceintes
puisque réglées.

Les polyménorrhées

Ceux sont les règles avec anomalies de la durée et de l'abondance.

Les hyperménorrhées

Les règles sont de durée normale mais trop abondantes (> 80 ml).

Autres termes plus rarement utilisés :

Les macroménorrhées
Les règles sont trop longues mais d'abondance normale (> 6 jours).

Les pollakiménorrhées

Les règles sont trop fréquentes, donc les cycles sont trop courts.

Les métrorragies

Par opposition aux ménorragies, ce sont les hémorragies génitales
hautes survenant en dehors des règles. On peut classer les métrorragies
de différentes manières :
Des hémorragies sans caractère cyclique voire des hémorragies provoquées par un contact (examen médical, traumatisme ou rapport sexuel)
et des hémorragies cycliques dont trois aspects sont fréquents :

• les saignements vers le 14e jour au moment de l’ovulation,
  
• les saignements précédant les règles, souvent associés à un cortège fonctionnel plus complet du syndrome prémenstruel et directement liés à l’insuffisance lutéale ou
  
• les saignements en période post-menstruelle sous forme de règles traînantes liées à la carence oestrogénique en début du cycle.
  

En réalité, il existe fréquemment des ménométrorragies associant des saignements au moment des
règles et en dehors des règles.

2 - Quelle est la stratégie diagnostique de première intention en présence d'une
hémorragie génitale survenant chez une femme jeune ?

Le premier réflexe est de rechercher une grossesse intra-utérine ou une
pathologie du 1er trimestre de grossesse . Il faudra au minimum :
- vérifier la date des dernières règles,
- examiner la femme,
- doser les beta HCG,
- au moindre doute réaliser une échographie.
Les étapes diagnostiques sont les suivantes (après avoir écarté le diagnostic de grossesse) :
Interrogatoire :
- âge,
- antécédents familiaux : tr. hémostase,
- antécédents médicaux et chirurgicaux : curetage, coelioscopie, GEU, fibrome,
- antécédents gynéco-obstétricaux : âge des premières règles, troubles
des règles, contraception actuelle, traitements en cours (hormonaux ou
autres), fibrome, endométriose, DIU, salpingite, MST,
- caractères du saignement : circonstances d’apparition des saignements
et leur relation chronologique avec les règles, ancienneté des
troubles, date des dernières règles, mode de début,,abondance, durée,
calendrier, …,
- signes de gravité : pâleur, malaise, douleurs vives => prise en charge urgente,
- signes d'accompagnement : douleurs, dyspareunie, signes sympathiques de grossesse, leucorrhées,
Examen clinique :
- général : témoin d'une anémie aigue (TA, pouls, conjonctives) => prise en charge urgente,
- seins : tendus (grossesse ?),
- abdomen : souple ou météorisé, douleur provoquée, défense, contracture, masse abdominopelvienne,

- gynécologique :

o Après une inspection de la vulve et du périnée, l’introduction du spéculum permet une exploration
du col utérin et la réalisation éventuelle du frottis de dépistage (en
l’absence de saignement). On identifie sous spéculum l'origine et
abondance du saignement. Les parois vaginales sont examinées
au retrait du spéculum
,
o Toucher vaginal
:
* Taille de l'utérus, douleur à la mobilisation,
* Perception des annexes, douleurs, empâtement , masse,
* Douleur et nodules au niveau du cul de sac de douglas ?
o Dans certains cas un toucher rectal peut être nécessaire pour
apprécier la face postérieure de l’utérus, les ligaments utéro-sacrés
et le cul-de-sac de Douglas.
Au terme de l’interrogatoire et l’examen clinique, il existe plusieurs situations :

• - Une cause est évidente :
  

o DIU en cours d'expulsion ou endométrite associée
o Salpingite
o Utérus fibromateux perçu cliniquement mais tous les fibromes n'entraînent pas des saignements
o Cancer du col utérin : col bourgeonnant , femme non suivie
NB. En cas de lésion cervicale visible le frottis cervical n’est pas indiqué. Il convient de faire une
biopsie en vue du diagnostic anatomo-pathologique.
Le plus souvent l’examen clinique permet de hiérarchiser les explorations paracliniques utiles au
diagnostic.
o Bilan biologique (nécessaire pour éliminer le diagnostic de grossesse, quantifier une anémie ou
rechercher un syndrome inflammatoire ou un trouble de la coagulation : NFS, Groupe et Rhésus, +/-
HCG, +/- facteurs de coagulation),
o Echographie pelvienne et endovaginale : Elle permet une exploration très précise de l’endomètre,
de la cavité utérine, du myomètre et des ovaires. Du fait de la simplicité de sa réalisation à tout
moment du cycle et de son innocuité, il s’agit d’un examen de première intention qui fournit des
éléments d’orientation pertinents pour les fibromes, les tumeurs annexielles et les polypes.
o Les examens anatomo-pathologiques :
* Le frottis cervical est un examen de dépistage. Il ne devrait pas
être prélevé au cours d’un saignement qui peut en gêner
l’interprétation. Il n’est pas indiqué en cas de lésion cervicale
visible qui doit faire l’objet d’une biopsie en vue du diagnostic
anatomo-pathologique.
* Les prélèvements histologiques de la muqueuse endométriale réalisés
soit par aspiration, pipelle de Cornier, sonde de Karman, canule de
Novak ou par curetage sont pratiqués en aveugle. Leur sensibilité varie
de 70 à 95 % pour le diagnostic de cancer. Après la ménopause
l’atrophie endométriale explique les prélèvements fréquemment
insuffisants ou ininterprétables.
Les prélèvements dirigés par l’hystéroscopie ou le curetage réalisés sous anesthésie générale constituent
des explorations plus fiables.
o L’hystéroscopie diagnostique peut être réalisée en ambulatoire sans anesthésie. L’hystéroscopie
renseigne sur l’état de l’endomètre (atrophie ou hypertrophie), les polypes et les fibromes
intracavitaires dont elle précise le nombre, la localisation et le volume. Le diagnostic d’adénomyose
est plus difficile à poser. Les aspects hystéroscopiques du cancer de l’endomètre sont très variables
(ulcération, végétation, aspect polypoïde) dont l’hystéroscopie peut
guider le prélèvement histologique, préciser l’extension en surface
mais elle ne permet pas d’apprécier l’atteinte en
profondeur.
o D’autres examens complémentaires sont réalisés en fonction des orientations étiologiques.
* Les prélèvements bactériologiques cervico-vaginaux ou la mise en culture du dispositif intra-utérin
sont faits lorsqu’on suspecte une cause infectieuse.
* L’IRM et le scanner peuvent utilement préciser la nature d’un kyste de l’ovaire et compléter le bilan
d’extension des pathologies cancéreuses, cervicales, endométriales (rares à cet âge) et ovariennes.
* une pathologie du myomètre responsable de ménorragies : fibrome sous-muqueux =>
Hystéroscopie ou Hystérosonographie puis traitement chirurgical par endoscopie,
* une adénomyose de diagnostic plus difficile à l'échographie : endométriose interne localisée au
niveau de la paroi utérine => intérêt de l'IRM puis traitement hémostatique en créant une aménorrhée
ou par hystérectomie (en fonction de désir de grossesse), Pour certaines formes d’adénomyose très
superficielles une résection endométriale totale peut s’avérer efficace.
* une pathologie de l'endomètre : hypertrophie de l'endomètre, polype muqueux, polype de
l'endocol accouché par le col, rarement un cancer de l'endomètre à cet âge => Hystéroscopie ou
Hystérosonographie puis curetage et/ou traitement progestatifs,
* une pathologie tubaire : pyosalpinx (métrorragies dans 40% des cas ) => Coelioscopie, et/ou
antibiothérapie.
* une pathologie ovarienne : kyste de l'ovaire ou tumeur sécrétante => Coelioscopie.
- si l'échographie pelvienne est normale, on pourra pratiquer une IRM ou plutôt un traitement
d'épreuve par progestatifs du 15 au 25ème jour du cycle ou du 5 au 25ème jour du cycle en cas de
désir d'une contraception.

3 - Quelles sont les possibilités thérapeutiques en urgence ?

- hémostatiques : Dicynone* (6cp/j), Hémocaprol* (1ampoule/6heures),
- utérotoniques : Méthergin* XX gouttes 3 fois par jour ou Cytotec* (2cp 3 fois par jour),
- progestatifs de synthèse : Orgamétril*(2-3 cp/j), Lutenyl*, Surgestone*,
- oestrogène conjugué par voie intraveineuse relayé par un cycle artificiel,
- parfois, curetage hémostatique d'emblée,
- exceptionnellement un geste chirurgical invasif sera réalisé en urgence ; dans ces situations, on
pourra discuter un traitement hémostatique par embolisation.
Le traitement sera ensuite étiologique.

4 - Quelles sont les causes hormonales à l'origine de ménométrorragies ?

• Hémorragies intermenstruelles : Elles apparaissent au point le plus bas de la courbe thermique,
  

sont peu abondantes, souvent associées à une douleur unilatérale discrète ; elles ne nécessitent pas de traitement.

• Saignement prémenstruels : elles font partie du syndrome prémentruel et correspondent à une
  

insuffisance lutéale. Elles sont peu abondantes. Le traitement est basé sur des progestatifs du 15 au
25ème jour du cycle ou du 5 au 25ème jour du cycle en cas de désir d'une contraception.

• Saignements postmentruels : elles correspondent le plus souvent à une insuffisance oestrogénique
  

en début de cycle. Le traitement consiste à la compenser par des oestrogènes les 7 à 10 premiers
jours du cycle.

• Causes iatrogènes : La prise progestative continue, l’arrêt prématuré de la pilule, sa prise irrégulière,
  

la teneur inadaptée en oestrogène ou l’équilibre oestroprogestatif indapté sont les causes principales.
- sous oestroprogestatifs : spotting sous pilule,
- sous progestatifs : métrorragies liées à une atrophie de l'endomètre.

5 - Quelle est la CAT en cas de métrorragies en post-ménopause ?

Les principales étiologies sont :
- Il faudra toujours craindre l'existence d'un cancer de l'endomètre à cette période de la vie génitale
o Saignement sans caractéristiques cliniques,
o Recherche de facteurs de risque
o Examen clinique : le plus souvent peu démonstratif ; ce cancer saigne à un stade précoce,
o L'échographie met en évidence une muqueuse épaisse (> 5mm), hétérogène,
o L'hystéroscopie et le curetage permettent de faire le diagnostic
La chirurgie première représente la base du traitement du cancer de l’endomètre. Elle est essentielle
pour l’évaluation pronostique. Elle permet une statification grâce à l’exploration de la cavité
abdominale et des chaînes ganglionnaires, et grâce à l’examen anatomopathologique de pièce
opératoire.
- En l'absence de THS :
o L'atrophie utérine peut être responsable de minimes saignements,
" Cliniquement, il existe des signes de carence oestrogénique (atrophie vulvovaginale),
" L'échographie met en évidence un endomètre très fin <3 mm,
" Une hystéroscopie +/- curetage confirmera le diagnostic en cas de doute.
o L’ hyperplasie endométriale
Diagnostiquée par biopsie de l'endomètre après suspicion à l'échographie devant une muqueuse
hypertrophique,
En l’absence d’atypie cellulaire un traitement séquentiel progrestatif peut être proposé. En cas de
résultat clinique insuffisant une résection endométriale sous hystéroscopie voire une hystérectomie
peuvent s’avérer nécessaires. L’endomètre hyperplasique avec atypie cellulaire doit être considéré
comme un état pré-néoplasique de l’endomètre. Un cancer intramuqueux ou invasif peut co-exister
dans l’endomètre adjacent. Une hystérectomie est nécessaire dans ce cas.
o Il faudra éliminer la prise d'un produit comportant des oestrogènes.
- En présence d'un THS : La prise irrégulière, l’arrêt prématuré de la pilule, la teneur inadaptée en
oestrogène sont des causes à rechercher à l’interrogatoire.
o Hyperplasie de l'endomètre :
" diagnostiquée par biopsie de l'endomètre après suspicion à l'échographie devant une muqueuse
hypertrophique,
" II traitement oestrogénique trop important => contrôle après 2-3mois d'arrêt du THS.
o Fibrome sous-muqueux ou endométriose ré-apparue sous THS :
" => arrêt du THS 3-6 mois puis contrôle,
" en cas de disparition des saignements : alternative entre abstention thérapeutique et traitement
chirurgical des lésions.
- Plus rarement :
o Tumeurs de la trompe : métrorragies irrégulières et une tumeur annexielle
o Cancer de l'ovaire : métrorragies très inconstantes relèvent soit d’une tumeur hormono-sécrétante
bénigne ou maligne (hyperplasie de l’endomètre), soit d’une métastase utérine ou vaginale d’un
cancer ovarien de stade avancé. la stratégie thérapeutique dépend de plusieurs paramètres (tableau
clinique, aspect échographique, valeur des marqueurs tumoraux). En cas de suspicion de kyste
organique bénin, une coelioscopie diagnostique en vue d’une évaluation macroscopique du kyste puis
d’une kystectomie intrapéritonéale, d’une ovariectomie ou d’une annexectomie per coelioscopique est
recommandée. En cas de suspicion d’une tumeur maligne la laparotomie exploratrice est indiquée en
vue d’une stadification précise et d’une exérèse tumorale.

6 - Quelle est la CAT en cas de métrorragies chez l'enfant ?

Les principales étiologies sont :
¤ Parfois :
o Déficits congénitaux en facteurs de la coagulation,
o Thrombopénie congénitale,
o Maladies acquises de l'hémostase,
¤ Plus fréquemment en période postpubertaire immédiate une insuffisance lutéale liée aux
anovulations.
¤ Enfin, il faudra rechercher un corps étrangers, un traumatisme de la vulve, de l'hymen, une
ulcération thermométrique

merci