Angioplastie coronaire : intérêt et limites des « stents actifs »

Angioplastie coronaire : intérêt et limites des « stents actifs »



L'angioplastie avec pose de stent est un des moyens de prise en charge de la maladie coronaire, à côté du traitement médical seul et du pontage aortocoronaire. La Haute Autorité de la Santé (HAS) a réévalué les indications et l'intérêt des stents actifs (ou endoprothèses à libération de principe actif) par rapport aux stents nus.

Un bénéfice confirmé mais limité

Les stents actifs, par rapport aux stents nus : apportent une diminution du taux de resténoses et de gestes de nouvelle revascularisation ; mais sans diminution des décès ou des infarctus du myocarde.

Une bithérapie antiagrégante est indispensable, mais elle présente des risques. Le patient doit être maintenu sous bithérapie antiagrégante (clopidogrel aspirine) durant au moins un an pour éviter un surrisque de thrombose de stent. Cette bithérapie antiagrégante aggrave le risque hémorragique en cas de chirurgie.

La pose d'un stent actif n'est pas recommandée si une chirurgie hémorragique est programmée. Une consultation pluridisciplinaire est nécessaire si une chirurgie hémorragique apparaît indiquée chez un patient porteur de stent actif. Le port d'une carte d'identification s'impose.


Place des stents dans la stratégie de revascularisation myocardique

Devant une indication cliniquement justifiée de revascularisation myocardique, le choix de la technique (pontage ou angioplastie) et, le cas échéant, le choix du stent (nu ou actif) et de la gamme de matériel dépendent des caractéristiques cliniques et lésionnelles.

Quatre gammes de stents actifs sont admises au remboursement en France : à l'éverolimus (Promus et Xience), au paclitaxel (Taxus), au sirolimus (Cypher), au zotarolimus (Endeavor). Leurs indications et leurs bénéfic escliniques ne sont pas équivalents.

Indications

Les patients à haut risque de resténose représentent les indications privilégiées des stents actifs. Le risque de resténose est particulièrement élevé : si la longueur des lésions dépasse 15 mm ; si le diamètre du vaisseau atteint est inférieur à 3 mm ; ou si le patient est diabétique.

Une concertation médicochirurgicale est nécessaire dans certains cas particuliers de lésions monotronculaires et dans les lésions pluritronculaires. L'équipe médicochirurgicale doit alors comporter au minimum un cardiologue interventionnel, un chirurgien cardiaque et, au mieux, le cardiologue référent et un anesthésiste.

Les non indications
En l'absence de données cliniques probantes, les lésions de bifurcation et les sténoses de l'interventriculaire antérieure proximale ne peuvent être considérées à elles seules comme des indications à l'utilisation d'un stent actif. La sténose d'un greffon veineux n'est pas une indication des stents actifs. La pose d'un stent actif doit être écartée si le clopidogrel est contre-indiqué ou si l'observance du traitement antiagrégant par le patient est incertaine.


Réserver les stents actifs à des patients sélectionnés

Les risques liés à la bithérapie antiagrégante prolongée associée aux stents actifs conduisent à leur préférer dans de nombreux cas les stents nus, qui ne nécessitent qu'un traitement antiagrégant beaucoup plus bref. Les stents actifs n'ont d'intérêt que chez des patients sélectionnés : en cas de lésions monotronculaires à haut risque de resténose (lésions 15 mm, diamètre du vaisseau atteint 3 mm, diabète) ; ou en cas de première resténose intra-stent d'un stent nu, d'occlusion coronaire totale, de sténose du tronc commun gauche non protégé ou de lésions pluritronculaires à haut risque de resténose, lorsque l'angioplastie est préférée au pontage après discussion médico-chirurgicale.


Dr Jean- Claude Kahn, d'après une publication de la HAS sur le bon usage des technologies médicales, parue en octobre 2009