Conduite thérapeutique devant une hémorragie de la délivrance

I/ INTRODUCTION :

L’hémorragie de la délivrance reste une complication majeure de l’accouchement. Elle se définit comme une hémorragie supérieure à 500 cm³ provenant des voies génitales, survenant immédiatement ou jusqu’à 24 heures après accouchement.

II/ PHYSIOLOGIE DE LA DELIVRANCE NORMALE :

La délivrance se déroule sur quatre phases :

• 1- Phase de repos :
  

Suit l’expulsion du foetus. Elle dure environ 10 mn. Elle est marquée par l’arrêt des contractions utérines, et la rétraction de l’utérus sur le placenta.
Cliniquement : l’utérus a une consistance ferme et son fond est 2-3 cm au dessous de l’ombilic.

• 2- Phase de décollement-migration :
  

reprise des contractions utérines entraînant le décollement du placenta et la constitution d’un hématome rétro-placentaire physiologique. Cet hématome va s’étendre entraînant la migration du placenta vers le segment inférieur de l’utérus et l’ascension du fond utérin.
Cliniquement : à la fin de cette phase, le fond utérin est au dessus du niveau de l’ombilic avec souvent apparition d’un saignement vulvaire. Le refoulement vers le haut de l’utérus par une main placée au niveau de l’hypogastre ne provoque pas la remontée du cordon ombilical dans le vagin. Cela signe que le placenta est complètement décollé.

• 3- Phase d’expulsion :
  

c’est la phase où intervient l’accoucheur pour évacuer le placenta. Cela ne doit se faire que lorsque le placenta est bien décollé. L’examen du délivre est obligatoire.

• 4- Phase d’hémostase :
  

la rétraction de l’utérus par contraction de ses cellules musculaires entraîne « l’étranglement » des vaisseaux sanguins qui traversent la paroi utérine. C’est la ligature vasculaire vivante de Pinard, qui constitue le mécanisme le plus important pour arrêter l’hémorragie. Les prostaglandines notamment F2x libérées par l’endomètre après décollement du placenta entraînent une vasoconstriction. De même l’état d’hypercoagulabilité observé en fin de grossesse participe à l’hémostase.

III/ PRINCIPALES ETIOLOGIES DES HEMORRAGIES DE LA DELIVRANCE :

Il existe trois grandes causes :

• A – PATHOLOGIE DE LA DELIVRANCE :
  

C’est l’hémorragie de la délivrance proprement dite. Elle peut être secondaire à :
* Rétention placentaire : C’est la persistance de la totalité ou d’un fragment du placenta dans la cavité utérine. Elle résulte de plusieurs causes :
- Inertie utérine.
- Hypertonie utérine entraînant un enchatonnement dans tout la placenta.
- Des adhérences anormales du placenta à la paroi utérine : Placenta accreta.
- Anomalies morphologiques placentaires : Cotylédon aberrant.
- Faute technique : Traction sur le cordon et expression utérine avant le décollement du placenta.

* Inertie utérine : La ligature vivante des vaisseaux ne sera pas effectuée.
Elle peut être secondaire à :
- Un épuisement (travail prolongé).
- Une surdistension utérine : macrosomie foetale, jumeaux, hydramnios.
- Anomalie de la qualité du muscle utérin : utérus polyfibromateux, malformé, placenta preavia (faible épaisseur de la paroi utérine au niveau du segment inférieur)
- Iatrogène : fluothane, β+ , arrêt des ocytociques.

* Inversion utérine : C’est une complication rare (1/100 000 accouchements) mais grave. Elle peut être spontanée (distension utérine, myome sous-muqueux) ou iatrogène (traction intempestive du cordon, expression utérine violente).

• B – LESIONS GENITALES TRAUMATIQUES :
  

- Rupture utérine.
- Déchirure du col utérin.
- Déchirures vaginales et vulvo-périnéales.
- Hématomes péri-génitaux : conséquences d’une rupture vasculaire se constituant dans l’épaisseur du vagin après laminage de la paroi sans solution de continuité.

• C- PATHOLOGIE DE L’HEMOSTASE :
  

• Congénitale : maladie de Willebrand, afibrinogénémie congénitale …
• Traitement anticoagulant pendant la grossesse : AVK.
• CIVD après :
- Hématome rétro-placentaire, toxémie gravidique.
- Mort foetale in utero.
- Infection amniotique ou autre état septicémique à BGN.
- Hépatite virale, stéatose hépatique aiguë gravidique.

IV/ CONDUITE THERAPEUTIQUE :

• A- TRAITEMENT CURATIF :
  

1- CONDUITE D’URGENCE :
Certains gestes élémentaires sont essentiels pendant que l’obstétricien et l’anesthésiste-réanimateur se préparent : il s’agit d’une voie d’abord veineuse efficace avec remplissage vasculaire, demande de sang isogroupe isorhésus et transfusion sanguine, oxygénation de la patiente, position de Trendelenburg, sondage vésical, prélèvement sanguin : GS, NFS, TCK, TP, F, créat., bilan hépatique.
Deux cas peuvent se présenter :
a- Le placenta est encore dans l’utérus :
Il faut évacuer immédiatement le placenta par :
- Une délivrance naturelle s’il est décollé.
- Une délivrance artificielle s’il n’est pas décollé, en introduisant la main dans la cavité utérine.
Après délivrance artificielle, on vérifie l’absence de lésion de la paroi utérine. L’exploration du col utérin et de la paroi vaginale à la recherche de lésion se fait par un examen sous valves. On vérifiera par la suite la bonne rétraction utérine après perfusion d’ocytociques.
Si la délivrance artificielle est très difficile ou impossible, c’est qu’il s’agit d’un placenta accreta.
b-Le placenta a été expulsé :
On réalise :
* Une révision utérine : (de préférence sous anesthésie). Elle permet de :
- Rechercher un fragment de placenta resté collé à la paroi utérine = l’évacuer.
- Rechercher des débris de membranes= les évacuer.
- Rechercher une rupture utérine.
* Un examen des voies génitales sous valves : avec un bon éclairage, on explore le col utérin et ses deux commissures, les culs-de-sac vaginaux, et les parois vaginales, à la recherche d’une lésion hémorragique.
* Cas particulier : l’inversion utérine : se perçoit comme une masse intra-vaginale molle pouvant se contracter, douloureuse, friable, cerclée par le bourrelet du col à son niveau supérieur.

• 2- TRAITEMENT ETIOLOGIQUE :
  

a- Traitement de la pathologie de la délivrance :

* Rétention placentaire totale ou partielle : Traitement fait par la révision utérine.
Hystérectomie d’hémostase si placenta accreta.

* Inertie utérine : Premier geste élémentaire :
- Massage utérin.
- Compression du fond utérin par un « sac de sable ».
Ocytociques : dès la fin de la révision utérine :
* Syntocinon :
- 10 UI/500 cm³ de SG à 5%, à fort débit.
- 10 UI en IVD (déconseillé car risque de modifications cardio-vasculaires).
- 10 UI en intra-myométrial à travers la paroi myométrial à travers la paroi abdominale : très efficace.
* Methergin : (si résistance aux ocytociques) :
- 1 ampoule à 0.2 mg en IVD lente (contre-indication : pathologie cardio-vasculaire, HTA).
- 1 ampoule à 0.2 mg en intra-myométrial.
Prostaglandines F2x : utérotoniques puissants.
* Nalador (Sulprostone) : 1ampoule de 500 μg dans 250 cc de sérum physiologique en perfusion IV : à passer en 4 à 6 heures.
* Cytotec (Misoprostol) : 6 cp. à 200 μg en intra-rectal.
Traction sur le col utérin : par le biais d’une série de pinces de Museux sur le col, avec ou sans rotation, pendant 6 à 8 heures.
Traitement chirurgical : quand échec des moyens médicaux.
* Hystérectomie d’hémostase : la plus sure et la plus radicale mais sacrifie l’avenir obstétrical.
* Ligature des artères hypogastriques : alternative intéressante mais résultats non garantis.
* L’embolisation artérielle : technique difficile à mettre en oeuvre :
- Nécessité d’une équipe radiologique à proximité.
- Nécessité d’un radiologue expérimenté.
* La triple ligature vasculaire.
* Inversion utérine :
- Si diagnostic précoce : réduction de l’inversion par taxis, puis maintenir la main dans l’utérus jusqu’à contraction efficace de celui-ci sans l’effet des ocytociques.
- Si diagnostic tardif : hystérectomie.

b- Traitement des lésions traumatiques :

* Rupture utérine : laparotomie suture simple Selon importance et nature des lésions ou Hystérectomie
* Déchirure du col : suture par points séparés (bien repérer l’angle supérieur de la déchirure).
* Déchirures vaginales : sutures par points séparés ou surjet, au catgut.
* Hématomes péri-génitaux : A respecter si le volume n’est pas important.
Incision et évacuation si hématome expansif ou volume très important
contrôle de l’hémostase de la loge par tamponnement compressif.

c- Traitement des troubles de la coagulation :

(fait appel au médecin réanimateur, dépend du type de la coagulopathie).
- Transfusion par du sang frais, plasma frais congelé.
- Culots plaquettaires.
- Facteurs de la coagulation.

• B- TRAITEMENT PREVENTIF :
  

* Délivrance dirigée : en cas de facteurs de risque d’hémorragie de la délivrance : injection de 5 UI de Syntocinon en IVD au moment du dégagement des épaules du foetus.
Indications : multiparité, distension utérine (macrosomie, grossesse multiple, hydramnios), antécédent d’hémorragie de la délivrance.
* Respect du temps de repos physiologique : éviter le tirage intempestif du cordon ou l’expression utérine.
* Examen systématique du délivre: à la recherche d’un fragment qui manque.
* Surveillance stricte de la femme an salle de travail : dans les deux heures qui suivent l’accouchement, pour assurer un diagnostic précoce de l’hémorragie de la délivrance.

V/ CONCLUSION :
Complication grave de l’accouchement, qui reste cause de mortalité maternelle.
Pour pallier à cette situation :
Prévention de l’hémorragie quand facteurs de risque.
Diagnostic précoce : surveillance étroite dans les 2 heures du post-partum et aussi dans les 24 heures.
Réanimation d’urgence, avec collaboration étroite entre obstétricien et anesthésiste réanimateur.