Le bon usage des traitements de l'onychomycose

Le bon usage des traitements de l'onychomycose



Les onychomycoses sont dues le plus souvent à des dermatophytes et touchent dans 80 % des cas les orteils. Les antifongiques peuvent être prescrits par voie locale et/ou générale selon l'étendue.

Avec le concours du Dr David Farhi, dermatologue, Paris
Avant de prescrire

Les onychomycoses sont dues à des dermatophytes, des levures ou des moisissures. Les onychomycoses à dermatophytes, les plus fréquentes, touchent essentiellement les orteils (prédilection pour le gros orteil). Les moisissures, plus rares, surviennent sur un ongle fragilisé, par exemple par une infection à dermatophytes. Candida, beaucoup moins fréquent, prédomine au niveau des mains.

Toute onychopathie ne signifie pas onychomycose. Les principaux diagnostics différentiels à évoquer sont une atteinte de l'ongle suite à des microtraumatismes locaux répétés et certaines maladies non infectieuses : psoriasis essentiellement (l'atteinte unguéale est parfois isolée), lichen plan, pelade...

L'examen du patient recherche d'autres foyers : atteinte des espaces interorteils ou de la plante des pieds (très fréquente), des plis inguinaux, examen des muqueuses (Candida)

L'interrogatoire identifie des facteurs prédisposants (microtraumatismes type chaussures trop serrées, pratique d'activités à risque : piscine, sauna, salles de gym, objets contaminés tels que des tapis de bain...) et recherche une pathologie sous-jacente (diabète, immunosuppression, insuffisance vasculaire, corticoïdes au long cours...).

Le prélèvement mycologique (dans un laboratoire expérimenté dans ce type de prélèvement) est indispensable au moindre doute et systématiquement dans les formes atypiques (dépression en dé à coudre évoquant un psoriasis, autres atteintes cutanées associées dont le cuir chevelu...) ou graves (suspicion d'atteinte de la matrice, déformation totale de l'ongle, onycholyse...). Tout traitement antifongique local ou systémique doit avoir été stoppé 3 mois avant le prélèvement.

La prescription

Traitements locaux

Les antifongiques locaux sont indiqués en cas d'atteinte distale et/ou latérale limitée, respectant le tiers proximal (la matrice n'est a priori pas atteinte). Le traitement local peut être débuté une fois le prélèvement éventuel effectué. Absence d'onycholyse importante ou d'hyperkératose Les solutions filmogènes, amorolfine (Loceryl) ou ciclopirox (Mycoster solution filmogène à 8 %) sont indiquées. Ils sont actifs sur les dermatophytes, Candida et de nombreuses moisissures.

- Loceryl ne nécessite qu'une à deux applications par semaine sur l'ongle atteint, d'où une meilleure observance. Avant chaque application, l'ongle doit être limé et sa surface doit être nettoyée et dégraissée au moyen d'un dissolvant.

- Mycoster 8 % s'emploie quotidiennement de préférence le soir et sur tous les ongles de la main ou du pied atteint. Une fois par semaine, un dissolvant doit être appliqué pour éliminer les couches de vernis et faciliter à nouveau la pénétration du produit. La durée du traitement dépend de l'atteinte : environ 3 à 6 mois pour les ongles des mains, 6 à 9 mois, pour les ongles des pieds.

Les effets indésirables sont rares : sensations de brûlures et dermites de contact. Ongle hyperkératosique ou présence d'une onycholyse L'avulsion mécanique ou chimique (urée à 40 %) de la zone atteinte est nécessaire. L'association bifonazole et urée (Amycor Onychoset) permet de ramollir la tablette unguéale et d'éliminer la partie atteinte en 1 à 3 semaines selon l'étendue de l'atteinte et l'épaisseur de l'ongle : l'application est quotidienne sous pansement occlusif pendant 24 heures. Avant chaque renouvellement, baigner l'ongle dans l'eau chaude et éliminer la partie ramollie à l'aide du grattoir.

Les traitements locaux sous forme de crèmes, gel ou solution (Amycor, Pevaryl, Fonx, Kétoderm...) sont inefficaces car leur pénétration unguéale est mauvaise. En revanche, ils sont utiles en cas d'intertrigo interorteils ou de kératodermie plantaire.

Traitements systémiques

Un antifongique oral est associé au traitement local en cas d'atteinte proximale de l'ongle et après confirmation du diagnostic par les résultats du prélèvement.

- Terbinafine (Lamisil) : traitement de première intention en raison d'une bonne efficacité et d'une tolérance satisfaisante. Rechercher une éventuelle pathologie hépatique avant l'instauration du traitement. Prise au cours du repas pour une meilleure absorption.

Durée du traitement : de 6 semaines à 3 mois pour les ongles des mains, de 3 à 6 mois pour les ongles des pieds.

Contre-indications : maladie hépatique chronique ou active, insuffisance rénale. Effets indésirables fréquents essentiellement les premières semaines de traitement : troubles digestifs (nausées, perte de l'appétit, diarrhées...), réactions cutanées sans gravité (urticaires...). Parfois altération ou perte réversible du goût, céphalées, vertiges. Rarement mais imposant l'arrêt du traitement : hépatites, cytopénie, réactions cutanés graves (syndrome de Stevens-Johnson et de Lyell, pustulose exanthématique aiguë généralisée).

Peu d'interaction médicamenteuse hormis avec la rifampicine (diminution de la concentration en terbinafine) et propafénone, flécaïnide, métoprolol (dont les concentrations sont augmentées).

- Kétoconazole : à réserver aux allergies ou intolérances à la terbinafine du fait de sa toxicité hépatique potentielle. Dosage des transaminases et des phosphatases alcalines avant instauration du traitement, arrêt du traitement en cas de symptômes annonciateurs (fièvre, prurit, asthénie, douleurs abdominales, vomissements, urines foncées, selles décolorées, ictère). Les facteurs de gravité sont des traitements antérieurs par des médicaments hépatotoxiques. Administration au cours d'un repas. Pas d'alcool (effet antabuse). Les interactions médicamenteuses sont nombreuses : mizolastine, bépridil, pimozide (risque de torsades de pointe), simvastatine, atorvastatine (risque de rhabdomyolyse)

- Griséofulvine : peu utilisée. Active uniquement sur les dermatophytes. Pas d'exposition au soleil durant le traitement et les jours suivants l'arrêt du traitement, pas d'alcool (effet antabuse). Risque de diminution de l'efficacité d'une contraception estroprogestative ou progestative. Les effets indésirables sont gastrointestinaux, neurologique et hématologiques.

Cas particuliers

- Enfant (une onychomycose est rare) : la griséofulvine (active uniquement sur les dermatophytes) est indiquée en cas d'échec d'un traitement local. Pas d'exposition au soleil durant le traitement et les jours suivants l'arrêt. Les effets indésirables sont gastro-intestinaux, neurologiques et hématologiques.

- Grossesse et allaitement : seuls les traitements locaux sont utilisables.


À dire aux patients

L'onychomycose ne guérit pas spontanément. L'absence de traitement entraîne un risque de contamination et de diffusion locale de la maladie.Les traitements sont longs du fait du temps de repousse de l'ongle sain. Pour ne pas oublier les applications de Loceryl, associer le jour de l'application à un événement ou le noter sur le calendrier...Prévention : bien sécher les pieds et les espaces interdigitaux, décontaminer chaussures et chaussons (poudre antifongique), traiter une transpiration excessive de pieds, éviter les chaussures de sport en dehors des activités sportives, laver chaussettes, serviettes, tapis de bain à 60°C, prévoir un chaussage adapté dans les gymnases, piscine...En ce qui concerne les mains : éviter de les mettre trop souvent dans l'eau sans protection (gants de coton, caoutchouc...).

Précision

Dans le tableau de l'article « Le bon usage des associations fixes d'antihypertenseurs » paru dans le n°326 d'Impact Médecine en page 14 les dosages de Tarka LP sont erronés. Tarka LP contient du vérapamil à la dose de 180 mg et du trandolapril 2 mg. Tarka LP est indiqué dans l'hypertension artérielle après échec thérapeutique d'une monothérapie par un inhibiteur de l'enzyme de conversion.

Le suivi



En cas d'onychomycose à Candida, rechercher un terrain favorisant : diabète, immunosuppression...

Traitements locaux : revoir le patient au bout de 3 mois. S'assurer de la bonne compliance au traitement et rappeler les conseils de prévention.

Traitements systémiques : sous terbinafine, bien qu'il n'y ait aucune recommandation officielle, certains auteurs recommandent d'effectuer une NFS et un bilan hépatique à la sixième semaine.

Sous kétoconazole, surveillance régulière des transaminases et des phosphatases alcalines en cas de traitement supérieur à 1 mois.

L'appréciation de la guérison est clinique. En cas de doute, fenêtre thérapeutique de 3 à 6 mois avant de réaliser un examen mycologique de contrôle.


Nathalie BELIN