Le bon usage des hypolipémiants

Le bon usage des hypolipémiants




Avec le concours du Pr BRUCKER, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris

Prescrire un hypolipémiant, toujours en association avec un comportement hygiéno-diététique approprié, c'est retarder l'apparition ou l'aggravation des complications liées à l'athérome.

Avant de prescrire

La thérapeutique médicamenteuse visant à obtenir une diminution supplémentaire du LDL-cholestérol, n'est instituée qu'en complément du traitement hygiénodiététique et, si et seulement si, l'objectif thérapeutique n'est pas atteint après 3 à 6 mois d'un régime diététique bien conduit et d'une hygiène de vie appropriée. La prescription est pertinente quand le LDL-c > 1,6 g/l ou dès qu'il existe au moins un facteur de risque cardiovasculaire et, dans ce cas, quel que soit le niveau du LDL-c.

Actuellement, l'abaissement des concentrations s é r iques de LDL-c est le meilleur indicateur d'efficacité de la prévention cardiovasculaire par les hypolipémiants (régime inclus).

Le dosage des CPK, avant la mise en route du traitement, est réservé aux cas d'insuffisance rénale, hypothyroïdie, antécédents personnels ou familiaux de maladie musculaire génétique, antécédents d'effets indésirables musculaires avec une fibrate ou une statine, abus d'alcool, âge supérieur à 70 ans, d'autant plus qu'il existe d'autres facteurs de risques musculaires.


La prescription

La stratégie thérapeutique

Il est recommandé de prescrire :

- des traitements ayant démontré leur efficacité sur des événements cliniques (cas de toutes les statines commercialisées), par rapport à ceux n'ayant démontré qu'une efficacité biologique ;

- une statine en première intention, sauf en cas d'intolérance aux statines ou LDLc < 1 g associé à une hypertriglycéridémie élevée et un HDL-c bas ou hypertriglycéridémie sévère isolée.

Le traitement hypolipémiant commence habituellement par les doses les plus faibles. Les fortes doses, voire les associations thérapeutiques, se discutent au cas par cas.

Pour les statines, chaque doublement (ou réduction) de la dose entraîne une diminution supplémentaire de 6 % environ du LDL-c.

Statines

Les statines, inhibiteurs de la HMG CoA réductase, sont indiquées dans le traitement de l'hypercholestérolémie isolée ou associée à une hypertriglycéridémie, dans la prévention de l'infarctus du myocarde (IDM), dans la prévention des décès de cause coronaire et des récidives d'IDM chez les patients en post-infarctus ayant un cholestérol normal.

Fibrates

Les fibrates, inhibiteurs de la synthèse des triglycérides et, dans une moindre mesure, du cholestérol, sont indiqués dans le traitement des hypercholestérolémies isolées et des hypertriglycéridémies isolées ou associées. L'association avec les statines est déconseillée mais peut se discuter en pratique en milieu spécialisé.

Ils sont à prendre au moment du repas.

Ezétimibe

L'ézétimibe, inhibiteur sélectif de la réabsorption du cholestérol, est indiqué en deuxième intention dans l'hypercholestérolémie primaire, l'hypercholestérolémie familiale homozygote et la sitostérolémie homozygote, en association ou en monothérapie en cas d'intolérance aux statines. Des atteintes musculaires graves ont aussi été rapportées avec l'ézétimibe seul.

Colestyramine

La colestyramine, résine chélatrice des acides biliaires, est indiquée en deuxième intention seule ou associée aux fibrates ou aux statines dans le traitement de ?'hypercholestérolémie isolée. Ses principaux effets indésirables sont des troubles digestifs et un risque de carence en vitamines liposolubles.

Acide nicotinique

L'acide nicotinique, augmente les concentrations de HDL-cholestérol (environ 20 % avec la dose cible de 2 g/l) et est indiqué en deuxième intention en association ou en monothérapie en cas d'intolérance aux statines dans le traitement des dyslipidémies mixtes ou combinées, et des hypercholestérolémies primaires. La mauvaise tolérance explique une mise en place du traitement selon un schéma hebdomadaire précis.

Oméga 3

Les acides oméga 3 poly-insaturés à longue chaîne (chair de poisson), inhibiteurs potentiels de la synthèse des VLDL, sont indiqués dans les hypertriglycéridémies endogènes isolées ou prédominantes chez les sujets à risque coronarien. La dose de 1 g/j proposée dans le post-infarctus a un effet préventif mais cette dose est sans effet significatif sur le niveau de triglycérides. Leur principal effet indésirable est un allongement du temps de saignement. Ils sont à prendre au moment du repas.


Le suivi

La surveillance de l'efficacité et de la tolérance du traitement doit commencer 1 à 3 mois après son introduction (bilan d'exploration d'une anomalie lipidique).

- Les traitements médicamenteux et hygiéno-diététiques doivent être poursuivis au long cours et faire l'objet de réévaluations périodiques.

- Le taux de LDL-c cible n'est qu'un objectif et il n'est pas recommandé, faute d'études suffisantes, de « s'acharner » à l'atteindre au prix d'un traitement hypolipémiant excessif ou mal toléré.

- Devant les risques hépatiques et musculaires des hypolipémiants, il convient de pratiquer certains dosages.

- Un dosage des transaminases dans les 3 mois qui suivent l'instauration d'un traitement hypolipémiant. Ultérieurement, le rythme de surveillance n'est pas défini. L'arrêt du traitement est justifié devant une augmentation persistante (contrôlée à un mois) des ASAT ou des ALAT > 3 N. En l'absence de point d'appel et chez les patients dont les transaminases étaient normales, un contrôle annuel est recommandé.

- Un dosage des CPK devant tout symptôme musculaire inexpliqué. Une surveillance systématique des CPK n'est pas recommandée en l'absence de troubles fonctionnels musculaires. Le traitement est suspendu devant une augmentation notable (contrôlée dans les 5 à 7 jours) > 5 N.



A dire aux patients

- Le traitement ne doit pas être arrêté même quand le bilan est normalisé.
- L'objectif de LDL-c dépend de chaque cas.
-Diététique et médicaments ont des actions complémentaires et doivent toujours être combinés.
- Toute douleur musculaire inexpliquée doit faire consulter. Toutefois les effets indésirables avec les statines sont rares.





Frédéric PITETTI

Bravo Hadjoura,c'est très intéressant comme sujet,
excellent partage ma sœur .