Diurétique en première intention dans l’HTA, et après ?

Diurétique en première intention dans l’HTA, et après ?




Plusieurs études ont démontré l’intérêt des diurétiques en traitement de première intention de l’hypertension artérielle (HTA), et les recommandations nationales s’en sont fait l’écho dans de nombreux pays. Mais dans la moitié des cas un traitement de deuxième ligne est nécessaire à la normalisation de la tension. L’étude ALLHAT (Lipid-Lowering Traitment to Prevent Heart Attack Trial), par exemple, montrait que 40,7 % des patients initialement traités par un diurétique recevaient au moins une deuxième molécule au bout de 5 ans.

Cependant, si l’on sait que les autres classes thérapeutiques couramment utilisées ont toutes une efficacité certaine sur la baisse de la pression artérielle, il n’y a pas de preuve significative de la supériorité de l’une ou l’autre quand elle est utilisée en association avec un diurétique pour un traitement de deuxième ligne.

Une équipe états-unienne a réalisé une étude cas-témoins sur une population de 1305 patients à faible risque cardiovasculaire traités initialement par un diurétique, auquel avait été ajouté dans un deuxième temps un β-bloquant, un inhibiteur calcique, un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) ou un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (AAII).

L’objectif de l’étude était de comparer le risque d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral (AVC) selon la classe thérapeutique associée au diurétique.
A la lumière de leurs observations, les auteurs concluent que les patients sous diurétiques et inhibiteurs calciques ont un risque d’infarctus supérieur à ceux qui ont un β-bloquant associé au diurétique (OR 1,95, 95 %CI 1,37- 2,87), mais ils n’ont pas davantage de risque d’AVC.
Quant aux patients sous IEC ou AAII, s’il semble que le risque d’infarctus ou d’AVC soit légèrement plus faible qu’avec le β-bloquant, le résultat n’étant toutefois pas statistiquement significatif. Les analyses en sous-groupe définis par l’âge, le sexe, la glycémie, les antécédents de traitements ou la dernière pression systolique ne modifient pas les conclusions de l’analyse principale.

Pour les auteurs de cette étude, ces différences pourraient être expliquées par « l’hypothèse rénine ». Les patients nécessitant un traitement de deuxième ligne auraient un taux de rénine moyen à élevé, et tireraient alors plus de profit d’un traitement par IEC, AAII ou β-bloquant. Ils admettent toutefois les limites de leur étude, limites inhérentes aux études de cas, et précisent que des bases solides de recommandations ne pourront être fournies que par des essais de plus grande envergure.

Dr Roseline Péluchon
Boger-Megiddo I et coll. : Myocardial infarction and stroke associated with diuretic based two drug antihypertensive regimens: populationbased case-control

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