La maladie de Lyme

par perlamed Jeu 29 Oct 2009 - 18:43

La maladie de Lyme (ou borréliose de Lyme) est une zoonose transmise par la piqûre d'une tique.
Physiopathologie :
La bactérie le plus souvent responsable de la maladie de Lyme, Borrelia burgdorferi, est généralement transmise à l'homme par une piqûre de tique du genre Ixodes (I. ricinus en Europe). Le risque de contamination humaine est plus faible en hiver. Après inoculation, la maladie évolue en 3 phases. La phase primaire correspond à une infection cutanée autour du point d'inoculation. La phase secondaire est due à la dissémination de Borrelia par voie hématogène aux organes cibles : cerveau, articulations, coeur, etc. Un processus immunologique est probablement associé dans la phase tertiaire.

Epidémiologie :
Le taux d'incidence européenne varie de 10 à 200/100 000 habitants. Il est plus important dans les pays de l'est et du nord de l'Europe. Une étude a montré un taux d'incidence en Alsace de 180/100 000 habitants.

Complications :
Elles sont variées et liées à la nature et à la gravité des atteintes viscérales. Leur évolution est d'autant plus favorable que le diagnostic en a été précoce. Le syndrome « post-Lyme » associe une asthénie, des algies diffuses et des plaintes cognitives.
Diagnostic

Le diagnostic de la maladie de Lyme, ou borréliose, est avant tout clinique à la phase primaire, où l'association d'un érythème migrant et d'une piqûre de tique, connue ou retrouvée à l'interrogatoire, affirme le diagnostic. L'érythème, inconstant, débute 3 à 30 jours après la piqûre. L'évolution est favorable en 3 à 4 semaines, avec une disparition sans séquelles. Aucun examen complémentaire n'est alors nécessaire. En principe, il y a peu, ou pas, de syndrome inflammatoire (NFS, VS normales).
Les phases tardives révèlent la maladie dans 30 à 50 % des cas. La phase secondaire ne se développe qu'en l'absence de traitement antibiotique de la phase primaire, ou si celle-ci est passée inaperçue. Elle comporte, seules ou associées, des manifestations le plus souvent articulaires ou neurologiques, moins fréquemment cutanées, hépatiques, oculaires, ORL, musculaires ou cardiaques. La phase tertiaire, rare et active (plusieurs mois ou années après la piqûre) comporte des atteintes spécifiques, en particulier cutanées, articulaires et neurologiques.
Dans les phases tardives, le test ELISA (technique immuno-enzymatique de dépistage) est utilisé en 1re intention. S'il est négatif, la maladie est éliminée et aucune confirmation n'est nécessaire. S'il est positif ou douteux, il doit être confirmé par un Western Blot (immuno-empreinte). La détection d'anticorps dans le LCR affirme l'atteinte du système nerveux central. La détection du génome par PCR (LCR, liquide articulaire) et la recherche du germe par culture ne sont pas utilisées en routine.

Prise en charge

Arbre décisionnel

1. Prise en charge initiale
Le retrait de la tique doit intervenir le plus tôt possible, avec une pince fine ou un « tire-tique », par tractions perpendiculaires à la peau associées à une rotation dans le sens inverse des aiguilles d'une montre, suivies d'une désinfection locale. L'utilisation d'éther n'est pas recommandée.
Aucun bilan biologique ni traitement antibiotique ne sont nécessaires.
Le patient doit être informé du risque de survenue d'un érythème migrant.
2. Situations ne nécessitant pas de sérologie.Grade C
La sérologie n'est pas indiquée en cas d'érythème migrant typique, de piqûre de tique sans manifestation clinique, chez les sujets asymptomatiques ou présentant des signes mineurs, en dépistage systématique des sujets exposés, en contrôle systématique des patients traités.
3. Traitement de la phase primaire
Une antibiothérapie précoce est recommandée en cas d'érythème migrantAccord Pro : amoxicilline ou doxycycline par voie orale pendant 14 jours (21 jours en cas d'érythème migrant multiple ou accompagné de signes extracutanés).
La doxycycline est contre-indiquée chez l'enfant avant 8 ans et chez la femme enceinte ou allaitante. L'utilisation des autres cyclines n'est pas recommandée.
Le suivi est clinique, sans contrôle sérologique. Les signes cutanés peuvent mettre plus de 1 mois à disparaître.

4.Traitement des phases secondaire et tertiaire
Les recommandations ne concernent que les formes neurologiques et articulaires de l'adulte. Pour les formes neurologiques, le traitement oral n'est recommandé qu'en cas de paralysie faciale isolée, sans méningite associée. Dans les autres cas, la voie parentérale est privilégiée. Les principaux antibiotiques sont l'amoxicilline, la ceftriaxone et la doxycycline. Le céfuroxime (hors AMM) et l'azithromycine sont des alternatives au traitement de 1re intention. La durée des traitements est variable suivant les localisations et leur gravité : les durées proposées varient de 14 à 28 jours. (Voir Cas particuliers.)
Le suivi clinique est de plusieurs semaines. La guérison est d'autant plus lente que le traitement a été tardif. Une nouvelle sérologie n'est pas justifiée pour suivre l'évolution.
La prolongation ou la reprise de l'antibiothérapie peut être proposée dans certaines formes tardives de neuroborréliose ou d'arthrite. En revanche, elle n'est pas justifiée et ne modifie pas l'évolution d'un syndrome post-Lyme.Grade B
Grade A: Preuve scientifique établie
Grade B: Présomption scientifique
Grade C: Faible niveau de preuve scientifique / Accord Professionnel fort

Références

-« Borréliose de Lyme : démarches diagnostiques, thérapeutiques et préventives », SPILF, décembre 2006.
http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/2006-...

-« Maladie de Lyme et borrélioses », in Maladies infectieuses et tropicales, Pilly E., Vivactis Plus, 2008, 21e édition, pp. 395-397.

-« Surveillance and Outbreak Reports. A Survey on Cases of Tick-Borne Encephalitis in European Countries », Eurosurveillance 2008, vol. 13, n° 17, 24 avril 2008.
http://www.eurosurveillance.org/images/dynamic/EE/V13N17/art18848.p...

-Bulletin épidémiologique hebdomadaire, n° 27-28, 4 juillet 2006.
http://www.invs.sante.fr/beh/2006/27_28/index.htm