L'hirsutisme du diagnostic au traitement

L'hirsutisme du diagnostic au traitement


L'hirsutisme se définit comme une pilosité faite de poils durs et pigmentés développée chez la femme dans des zones où elle en est normalement absente, c'est-à dire dans les zones des caractères sexuels secondaires masculins. On doit le distinguer de l'hypertrichose, simple exagération de la pilosité féminine normale, dont elle ne partage pas les mêmes étiologies.


Dr Virginie Castera,Marseille

En effet, il faut retenir que l'hirsutisme est en rapport avec une hyperandrogénie, soit par excès de production des androgènes, soit par excès de sensibilité à a ceux-ci.

Diagnostic clinique

On l'évalue par le score de Ferriman-Gallwey, qui prend en compte 9 zones dans lesquelles l'excès de pilosité est classé de 1 à 4. Le score est normal en dessous de 7, est en faveur d'un hirsutisme modeste entre 8 et 12, d'un hirsutisme modéré entre 13 et 18, et sévère au-delà de 19. Son évaluation est parfois difficile, en particulier si la patiente qui consulte s'est épilée ou rasée avant la consultation. On peut alors éventuellement lui proposer une évaluation subjective en s'aidant de schémas. Il est fondamental pour l'évaluation clinique initiale et pour le suivi de l'efficacité thérapeutique. Le complément d'examen clinique repose sur :  La recherche de signes d'hyperandrogénie associés : acné et séborrhée, alopécie du vertex ; virilisation (raucité de la voix, hypertrophie clitoridienne, hypertrophie musculaire...). Ne pas oublier de bien faire préciser la rapidité d'installation de ces signes.

Analyse des cycles menstruels : âge des premières règles, régularité des cycles, aménorrhée secondaire...

La recherche d'une prise médicamenteuse (ex : stéroïdes anabolisants, valproate de sodium, aldactone...) ;

Signes de syndrome de Cushing : obésité facio-tronculaire, signe du tabouret, bosse de bison...


Orientation étiologique

L'orientation étiologique est finalement assez simple si on a bien compris la physiopathologie de cette affection.

En effet, il existe deux sources d'androgènes chez la femme : L'ovaire, qui produit essentiellement de la testostérone et une partie de delta4androsténedione.

La surrénale, qui produit essentiellement, du Dihyro-androstenedione (DHA) et son dérivé sulfaté, le DHAS, en plus des deux androgènes précédents (en moindre quantité).

Les principales étiologies à rechercher sont donc :

Les causes ovariennes
Le syndrome des ovaires polykystiques

(environ 70 % des cas). Il touche dans les pays occidentaux entre 5 et 15 % des femmes en âge de procréer. Sa définition repose sur les critères de Rotterdam, soit deux critères au moins parmi les trois suivants : hyperandrogénie clinique ou biologique, oligo ou anovulation, et critères échographiques (plus de 12 follicules antraux de diamètre compris entre 2 et 9 mm par ovaire ou volume ovarien > 10 cm3). L'hirsutisme y est présent dans 60 % des cas et est en rapport avec hyperandrogénie ovarienne. Sa physiopathologie est complexe et reste encore mal élucidée, plusieurs phénomènes étant intriqués : une hyperandrogénie ovarienne par hyperplasie et hyperactivité enzymatique des cellules thécales, des anomalies de la folliculogénèse (excès de croissance précoce et arrêt prématuré de croissance) et enfin une insulinorésistance, conduisant souvent au développement ultérieur d'un syndrome métabolique.

Les tumeurs virilisantes ovariennes (0,1 % des cas).

Les causes surrénaliennes
Le bloc en 21 hydroxylase à révélation tardive (environ 4 % des cas).

Le déficit de cette enzyme au niveau de la surrénale entraîne une dérivation de la 17-hydroxyprogestérone et de la 17-hydroxypregnénolone vers la biosynthèse des androgènes, qui seront présents en excès.

Ces formes à révélation tardive s'accompagnent souvent d'acné, d'infertilité et de troubles des règles. Elles sont dues à des mutations du gène de la 21 hydroxylase.

Les tumeurs virilisantes surrénaliennes, type corticosurrénalomes (0,1 % des cas)

L'hirsutisme idiopathique

C'est un diagnostic d'élimination.

Il correspond à un excès de sensibilité aux androgènes au niveau du follicule pileux, probablement par augmentation de l'activité de la 5-alpha réductase cutanée, transformant la testostérone en son métabolite bioactif, la dihydrotestostérone (DHT). Sa définition doit être rigoureuse : persistance de cycles menstruels réguliers et ovulatoires, absence d'hyperandrogénie biologique et e stigmate échographique de SOPK. L'hirsutisme idiopathique est rare, sauf dans quelques ethnies du bassin méditerranéen.


« L'hirsutisme est un symptôme fréquent, touchant 5 à 25 % des femmes. Le bilan biologique est simple. Le traitement repose sur l'utilisation d'anti-androgènes. le laser aura un effet complémentaire. »


Les autres causes

Iatrogènes

Syndrome de Cushing

Acromégalie...

Les examens biologiques complémentaires à réaliser - Ils sont donc assez simples et systématisés et débutent par le dosage de la testostérone totale en première intention :

Si elle est supérieure à 2 ng/ml : on recherchera par imagerie une origine tumorale ovarienne ou surrénalienne (dans ce dernier cas, le dosage de DHAS sera élevé > 20 mmol/l)

Si elle est inférieure à 2 ng/ml : l'orientation est alors donnée par le dosage de 17OH progestérone :

si elle est supérieure à 5 ng/ml : il s'agit d'un bloc en 21OHase à révélation tardive

si elle est comprise entre 2 et 5 ng/ ml : il faut réaliser un test au synacthène qui sera en faveur de ce même diagnostic si l'élévation de la 17OHP est > 12 g/ml

si elle est inférieure à 2 ng/ml : on pourra évoquer soit un syndrome des ovaires polykystiques soit un hirsutisme idiopathique. Finalement, une ordonnance de bilan biologique simple réalisé au 3e jour du cycle, et sans prise de contraceptif oral, nous permet donc de « débrouiller » la situation : testostérone totale et 17OH progestérone. À titre personnel et pour éviter plusieurs prises de sang aux patientes, je complète d'emblée le bilan par un dosage de FSH, LH, oestradiol (cf. syndrome des ovaires polykystiques), par un dosage de DHAS (cf. tumeurs surrénaliennes), et par un dosage d'ACTH, cortisol à 8h (cf. syndrome de cushing).

Les options thérapeutiques

En cas de pathologie tumorale surrénalienne ou ovarienne, le traitement en première intention est chirurgical. En cas de bloc enzymatique en 21OHase à révélation tardive, la prise en charge est plus complexe. La substitution en hydrocortisone n'est pas conseillée si la sécrétion basale de cortisol est maintenue. Le traitement à visée anti-androgénique préconisé repose actuellement sur l'utilisation de l'acétate de cyprotérone (Androcur®). Ses propriétés anti-androgéniques sont dues principalement à un effet d'inhibition compétitive de la liaison de la Dihydrotestostérone à son récepteur. Il possède en outre une action anti-gonadotrope permettant de bloquer la sécrétion des androgènes ovariens et lui permettant d'être utilisé à visée contraceptive après 3 mois d'utilisation. On l'utilise généralement à la dose de 50 mg/jour 21 jours par mois et en association à un oestrogène (17ßoestradiol en cp, gel ou patch 1 à 2 mg/jour) permettant de maintenir une bonne trophicité des tissus.

Le traitement du syndrome des ovaires polykystiques est pluri-factoriel. La perte de poids est recommandée en cas de surpoids associé et constitue la pierre angulaire de la prise en charge. Il faudra tenter de régulariser les cycles, d'aborder le sujet de l'infertilité et d'avertir la patiente du risque de syndrome métabolique et de risque cardio-vasculaire ultérieur. Concernant l'hyperandrogénie, plusieurs options thérapeutiques peuvent être envisagées :

Utilisation de l'androcur® comme précédemment

Utilisation de l'androcur® à plus faible dose, sous forme de diane 35®

Utilisation des nouvelles pilules contenant comme progestatif la drospirénone (Jasmine®, Jasminelle®, Yaz®). Ce progestatif est un analogue de la spironolactone, ayant une activité antiminéralocorticoide et antiandrogénique directe. On peut y associer à l'androcur®, ½ à 1 cp par jour 10 J par mois du 16e au 25e jour du cycle ou 21 jours par mois si besoin.

Les études disponibles montrent qu'il existe sans doute une efficacité plus rapide de l'androcur®, mais les courbes d'amélioration du score d'hirsutisme se rejoignent après 12 mois d'utilisation. On notera cependant le bénéfice métabolique des analogues de la spironolactone (poids, pression artérielle...) non négligeable chez ces patientes à risque cardiovasculaire.

L'intérêt de la metformine n'a pas été démontré dans le traitement de l'hirsutisme.

Enfin, certains auteurs, notamment aux États-Unis recommandent l'utilisation de la spironolactone à la dose de 200 mg/jour en continu et en association à un oestroprogestatif car elle n'a pas d'effet contraceptif.

En conclusion

L'hirsutisme est donc un symptôme fréquent, touchant 5 à 25 % des femmes. Il s'évalue grâce au score de Ferriman-Gallwey, et est le reflet d'une hyperandrogénie surrénalienne, ovarienne ou d'une hypersensibilité cutanée aux androgènes. Le bilan biologique est simple : en première intention, le dosage de la testostérone et de la 17-hydorxyprogestérone suffisent pour s'orienter. Le traitement repose sur l'utilisation d'anti-androgènes : acétate de cyprotérone et/ou analogues de la spironolactone. Bien entendu, le laser aura un effet complémentaire.
LES POINTS FORTS
L'hirsutisme est évalué par le score de Ferriman-Gallwey, qui prend en compte 9 zones dans lesquelles l'excès de pilosité est classé de 1 à 4Il existe deux sources d'androgènes chez la femme : l'ovaire et la surrénale