Que faire devant une dysphagie chez le sujet âgé ?

Que faire devant une dysphagie chez le sujet âgé ?






A. CHALAL,
Aix-en-Provence

Gêne à la déglutition, ce symptôme est fréquent chez le sujet âgé souvent polypathologique, avec des conséquences délétères sur la qualité de vie, un risque de dénutrition très important et des complications respiratoires pouvant engager le pronostic vital.
Dysphagie haute ou basse ?


Les dysphagies hautes oropharyngées


Le bol alimentaire ne parvient pas au-delà de la bouche et peut être rejeté par voie nasale ou par une fausse route dans la trachée.
Les premières phases de la déglutition sont perturbées :
- temps volontaire labio-buccal et oral concernant les troubles de la préparation du bolus et de la propulsion du bolus vers le pharynx ;
- temps pharyngo-laryngooesophagien concernant l’initiation de la déglutition, les mécanismes de protection des voies aériennes et de propulsion du bolus ou le sphincter supérieur de l’oesophage (SSO) dont le dysfonctionnement est primitif ou secondaire.
Les troubles de la déglutition surviennent au moment des repas liquides ou solides, ou lors de la déglutition salivaire. Les symptômes sont divers (blocage, efforts répétés pour déglutir une seule bouchée, régurgitations nasales, fausses routes, toux). Les fausses routes correspondent au passage de salive ou d’aliments dans les voies aériennes ; elles sont primaires, synchrones ou secondaires au temps réflexe et responsables de surinfections broncho-pulmonaires, de pneumopathies de déglutition ou d’inhalation. On juge la gravité des troubles sur l’existence de pneumopathies de déglutition, d’épisodes fébriles ou asphyxiques et sur la perte pondérale.
Les dysphagies basses oesophagiennes


Elles sont en rapport avec une pathologie organique ou fonctionnelle au niveau oesophagien. Dans les dysphagies basses d’origine motrice, la dysphagie est volontiers d’évolution capricieuse pour les solides et/ou les liquides.
Quelles étiologies ?


Trois cadres étiologiques spécifiques aux sujets âgés
● AVC
L’AVC constitue la 3e cause de mortalité et la 1re cause de handicap en France.
L’état nutritionnel et, en cas de fausses routes, les pneumopathies d’inhalation engagent le pronostic vital.
● Achalasie
Elle est fréquente avec un tableau d’une dysphagie haute et de fausses routes, le critère majeur du diagnostic étant l’absence totale de péristaltisme. Son diagnostic différentiel est la pseudo-achalasie secondaire à une maladie organique, notamment tumorale. Le traitement de l’achalasie primitive par dilatation pneumatique est souvent efficace. L’injection intrasphinctérienne de toxine botulique peut être bénéfique pour certains patients.
● Maladie de Forestier
Fréquente, présente chez 5 à 15 % des sujets âgés de plus de 60-70 ans, elle touche plutôt les hommes avec un sex ratio de 3/1. Elle est caractérisée par des proliférations osseuses aux zones d’insertion tendineuses et ligamentaires. La maladie est le plus souvent asymptomatique. Les symptômes révélateurs les plus fréquents sont la douleur et la raideur rachidienne. La dysphagie s’avère être le symptôme révélateur dans 0,1 à 28 % selon les études. Il s’agit d’une dysphagie marquée en général pour les solides, s’améliorant par la flexion du rachis cervical, s’aggravant par l’extension pouvant s’accompagner de sensations de corps étranger, d’odynophagie, d’otalgie réflexe, de stase salivaire, de dysphonie, de dyspnée, d’apnée de sommeil ou de fausses routes . Le traitement comporte trois axes : physiothérapie, AINS ou bolus de corticoïdes et chirurgie (en cas de dysphagie sévère avec hyperostose cervicale très proéminente).









Quelle exploration ?


Interrogatoire


Sont précisés :
- la date du début : récente, évoquant un trouble mécanique, ou ancienne, évoquant un trouble fonctionnel ; - le mode de début soit brutal après une émotion ou une déglutition très rapide, soit progressif ;
- le degré de la dysphagie : minime ou important ;
- les signes accompagnateurs.
Examens complémentaires


Selon le mécanisme et l’étiologie, divers examens sont recommandés :
- examen ORL, afin d’éliminer une pathologie organique haute ;
- endoscopies digestives hautes, laryngoscopie (achalasie) ;
- radiocinéma, couplée ou non à la manométrie du SSO, permettant l’étude des mécanismes de la dysphagie et l’évaluation des mécanismes de protection des voies aériennes ;
- échoendoscopie (en cas de normalité d’une fibroscopie si doute sur pathologie tumorale).
Mesures thérapeutiques


Étant donné la diversité des étiologies, le traitement sera adapté aux causes de la dysphagie. En institution, dont les résidents dépendants présentent souvent des problèmes de fausse route et de dysphagie, les équipes ont appris les gestes et les habitudes afin de minimiser les risques.

• Installation menton fléchi, assis à 90°, pendant et après ingestion. • Vérification des conditions du repas : vigilance du patient, éviter les distractions, nourrir lentement. • Assurer des bases saines : hygiène bucco-dentaire, traitement des mycoses.