Selon Archimedes, le dépistage du diabète de type 2 devrait débuter entre 30 et 45 ans…en principe

Selon Archimedes, le dépistage du diabète de type 2 devrait débuter entre 30 et 45 ans…en principe



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L’American Diabetes Association (ADA) recommande de dépister le diabète de type 2 chez tous les sujets en surpoids ou ayant un ou plusieurs autres facteurs de risque de diabète. En outre l’ADA préconise, même en l’absence de ces facteurs, de procéder à un dépistage systématique à partir de 45 ans, en le renouvelant tous les 3 ans. Ce dépistage, selon l’ADA, doit être couplé à celui de l’hypertension et des troubles lipidiques. Cependant ces « guidelines » ne reposent que sur un consensus et non sur des preuves scientifiques. Celles-ci semblent d’ailleurs quasi impossibles à réunir puisque l’on estime qu’un essai randomisé comparant diverses stratégies de dépistage ne conduirait vraisemblablement pas à des résultats significatifs même si 325 000 sujets suivis pendant 50 ans étaient assignés à chaque groupe !

Une étude randomisée simulée sur ordinateur


Faute de données expérimentales fiables, une équipe internationale a tenté de déterminer quelle était la stratégie de dépistage du diabète de type 2 à privilégier en s’appuyant sur un modèle mathématique sophistiqué, baptisé Archimedes (1). Archimedes est un programme de simulation tenant compte de très nombreux paramètres et notamment de la probabilité et de la vitesse d’apparition des complications micro et macrovasculaires du diabète de type 2 en fonction de la glycémie, des effets du traitement sur leur survenue, du coût des examens médicaux et complémentaires et des thérapeutiques…
Après avoir « créé » un groupe de 325 000 sujets virtuels de plus de 30 ans exempts de diabète et représentatifs de la population nord-américaine, les auteurs leur ont « appliqué » 8 stratégies de dépistage différentes allant de l’absence de dépistage (groupe contrôle) à un dosage de la glycémie à jeun à partir de 30 ans tous les 6 mois.
Sans surprise (compte tenu des données introduites dans le programme !), toutes les politiques de dépistage se sont révélées supérieures (en terme de fréquence des infarctus du myocarde [IDM], de complications microvasculaires et d’années de vie de qualité [QALY]) à une stratégie réservant le dosage de la glycémie aux sujets symptomatiques ou présentant une pathologie vasculaire. Les politiques ayant (au moins virtuellement) le meilleur rapport coût-efficacité économique par QALY étaient celles qui débutaient entre 30 et 45 ans et dans les quelles, le dosage de la glycémie (quelle que soit la pression artérielle) était renouvelé tous les 3 à 5 ans (environ 10 000 dollars par QALY). En terme plus médicaux, toujours selon Archimedes, un dépistage systématique débuté à 30 ans et répété tous les 3 ans permettrait d’éviter, sur 50 ans et pour 1 000 sujets, 7 IDM, 6 complications microvasculaires et 4 décès par rapport à l’absence de dépistage.

Peut-on se fier au virtuel pour décider ?


Que peut-on penser de ces résultats ?

Premièrement que sous l’apparence rigoureuse d’une démonstration mathématique, ce travail ne s’appuie en dernière analyse que sur les données introduites dans les équations utilisées pour construire Archimedes dont la précision et la validité restent souvent à vérifier. Ainsi par exemple, les « résultats » seront bien différents selon les études retenues pour quantifier les effets préventifs d’une bonne équilibration de la glycémie sur la vitesse d’apparition des complications micro ou macrovasculaires. Privilégier les résultats d’ACCORD dans ce modèle mathématique aurait probablement modifié sensiblement les résultats !

Deuxièmement que le modèle retenu dans leur conclusion par les auteurs, un dépistage du diabète ne tenant pas compte des autres facteurs de risque vasculaire, n’est peut-être pas le plus facile à mettre en œuvre au plan logistique et n’est pas optimum sur le plan économique (2). Ainsi selon Archimedes, un dépistage du diabète annuel limité aux sujets ayant une pression artérielle élevée (supérieure à 140/90 mm Hg) aurait certes de moins bons résultats médicaux en valeur absolue (réduction de seulement 3 IDM pour 1 000 sujets sur 50 ans) mais serait plus « rentable » économiquement (6 287 dollars par QALY).

Troisièmement que les données démographiques et financières introduites dans Archimedes ne sont valables que pour les Etats-Unis, puisque par exemple le prix d’une glycémie retenu par Archimedes est de 4,40 dollars alors qu’il n’est que de 0,40 livres Sterling en Grande Bretagne (2) !

Quatrièmement que la comparaison de ces stratégies virtuelles ne tient nullement compte de leur observance prévisible. Il semble probable par exemple qu’une recommandation de faire pratiquer une glycémie tous les 3 ans à tous les sujets de plus de 30 ans a peu de chance d’être suivie par une majorité de la population…
Enfin, que ces projections sur 50 ans ne tiennent nullement compte des progrès médicaux à venir qui rendront, à coup sûr, caduques ces conclusions !

En pratique, faute de possibilité d’études randomisées sur le sujet et du fait des incertitudes qui planent sur la validité du modèle utilisé, il semble raisonnable de se fier plutôt aux recommandations des sociétés savantes de diabétologie… même si elles ne sont fondées que sur un consensus.

Dr Céline Dupin
Kahn R et coll. : Age at initiation and frequency of screening to detect type 2 diabetes : a cost-effectiveness analysis. Lancet 2010; publication avancée en ligne le 30 mars 2010 (DOI:10.1016/S0140-6736[09]62162-0).

Rutten G: Screening for type 2 diabetes. Where are we now ? Lancet 2010; publication avancée en ligne le 30 mars 2010 (DOI:10.1016/S0140-6736[10]60455-2).