Les myélites aiguës

Les myélites aiguës

Les myélopathies aiguës constituent une affection rare, dont l'incidence et la prévalence restent mal connues. Elles constituent un groupe de pathologies d'étiologies diverses : myélopathies vasculaires (thromboses, fistules durales), tumorales, physiques (post-radiques), compressives, myélites infectieuses et inflammatoires. Les myélites aigües de causes infectieuses et inflammatoires seront détaillées dans cet article.

Dr Aurélie Ruet Pôle des neurosciences cliniques, Hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux

Après un bilan exhaustif, le diagnostic étiologique de la myélite peut être indéterminé initialement nécessitant un suivi évolutif. Le diagnostic initial d'une atteinte médullaire aigüe est premièrement clinique. Il est complété par l'étude morphologique par imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) médullaire, puis encéphalique et étude du liquide céphalorachidien. Après un rappel concernant la définition des myélites, seront abordées leurs étiologies en distinguant les myélites aigües transverses et partielles. Enfin, la prise en charge diagnostique et thérapeutique sera précisée.

Définitions

Le terme de myélopathies aiguës regroupe l'ensemble des affections médullaires aiguës. Il s'agit d'un terme générique sans préjuger de la nature ni de l'étiologie des lésions anatomiques sous-jacentes. Une myélopathie aiguë se caractérise par l'association d'un déficit moteur, sensitif et/ou de troubles sphinctériens s'installant en moins de 3 semaines et durant plus de 48 heures. La triade clinique associant un syndrome rachidien, un syndrome lésionnel et sous-lésionnel est classiquement décrite lors des syndromes médullaires. Cette triade est souvent incomplète lors des atteintes médicales contrairement aux causes compressives chirurgicales. Le niveau sensitif, signe d'une souffrance médullaire, correspond habituellement au niveau lésionnel, mais il peut exister des discordances entre les niveaux clinique et radiologique. Une myélite aiguë (MA) correspond à une atteinte inflammatoire aiguë de la moelle épinière. Malgré des efforts récents pour clarifier la nosologie dans ce domaine, une certaine confusion persiste dans la littérature quant aux limites et à la définition des MA.

L'extension de la lésion

L'extension axiale de la lésion médullaire permet de distinguer deux types de myélites : les myélites aiguës transverses (MAT) et les myélites aiguës partielles ou partielles transverses (MAP, MAPT).

Plusieurs auteurs ont proposé des critères diagnostiques des MAT [1-3]. Selon les critères de Berman et al., une MAT se définit par l'apparition aiguë de symptômes bilatéraux associant un déficit moteur sévère à modéré, une atteinte sensitive avec un niveau sensitif et des troubles sphinctériens . A l'IRM médullaire, il existe une lésion unique extensive de la moelle (en hauteur et en largeur) avec une atteinte monofocale touchant à la fois la substance blanche et grise (figures1-3). Récemment, le terme de myélite aigue transverse (longitudinale) extensive (MATE) a été utilisé pour désigner une MAT s'étendant sur au moins 3 segments vertébraux [4] (figures1 et 3). Par opposition, le terme de MAPT se définit par l'association de symptômes tels qu'un déficit moteur et/ou sensitif et/ou des troubles sphinctériens . Les MAPT représentent une entité clinique avec une atteinte incomplète, le plus souvent surtout sensitive et unilatérale. En imagerie, il s'agit d'une lésion médullaire limitée en hauteur et en largeur avec une extension axiale de moins de la moitié de la moelle le plus souvent
Différencier les MAPT des MAT a une importance pratique en termes de diagnostic différentiel, de pronostic et d'attitude thérapeutique. Les MAPT et les MAT présentent des histoires naturelles différentes en lien avec des étiologies et probablement des mécanismes physiopathologiques différents.

Etiologies et critères diagnostiques

Après avoir éliminé une compression médullaire qui est une urgence neurochirurgicale, la prise en charge consiste à rechercher une étiologie médicale. Parmi les causes de MA, les plus fréquentes sont représentées par la sclérose en plaques (SEP), les myélites infectieuses ou post-infectieuses, les maladies systémiques, la maladie de Devic ou neuromyélite optique aiguë (NMO) et syndromes apparentés ainsi que les myélites aigües idiopathiques (MAI). D'autres causes sont plus rares telles que les atteintes toxiques, carentielles, postradiques, paranéoplasiques et tumorales

Etiologies des myélites aigües transverses

Les causes infectieuses ou post-infectieuses sont une étiologie fréquente.

Les germes le plus souvent retrouvés sont les virus varicellezona (VZV) et herpès (HSV) responsables d'attein te parenchymateuse par réplication in situ du virus. Les autres germes responsables de MA sont détaillés dans le tableau 1 . Pour affirmer le diagnostic de MA infectieuse, il faut obtenir soit la positivité d'une sérologie avec présence d'IgM sur 2 prélèvements, soit la positivité d'une PCR dans le sang et/ ou dans le LCR. Le contexte infectieux n'est ni suffisantni nécessaire pour affirmer l'origine infectieuse d'une MA. Dans la plupart des cas, il s'agit d'une atteinte post-infectieuse survenant 3 à 4 semaines après une infection. Lors d'une étude rétrospective portant sur 153 patients, le diagnostic de MA infectieuse probable avait été porté chez 40 patients (26 %). Une preuve biologique d'une infection récente avait été obtenue pour 12 cas de MA (8 %) . Dans l'étude multicentrique et rétrospective de 288 patients ayant une MAT, 50 cas (17,3 %) étaient considérés d'origine infectieuse ou para-infectieuse . Il est important de souligner qu'il n'existe pas de diagnostic de myélite post-infectieuse sans suivi évolutif. Des MA ont été observées dans les suites de vaccinations (contre la variole, la rage, la rubéole, le choléra, la poliomyélite, la grippe, l'hépatite B, la typhoïde, la diphtérie, l'encéphalite à tiques et le tétanos) . Ces atteintes peuvent s'inscrire dans le cadre des encéphalomyélites aigües disséminées (EMAD). Les critères de De Sèze proposent en faveur de ce diagnostic d'EMAD la présence d'au moins 2 des 3 critères suivants : symptômes atypiques pour une SEP (un ou plusieurs symptômes suivants : altération de la conscience, hypersomnie, trouble de la vigilance ou cognitif, hémiplégie, tétraplégie, aphasie, neuropathie optique bilatérale), absence de profil oligoclonal dans le LCR et atteinte de la substance grise (noyau gris centraux ou cortex) .

La neuroMyélite Optique

Une MAT peut être le mode d'entrée d'une NeuroMyélite Optique aigüe (NMO) ou maladie de Devic, qui associe un ou plusieurs épisodes de MAT souvent extensive et de névrites optiques rétrobulbaires. Le diagnostic de NMO varie de 7,1 % des MA à 17 % des MAT Les critères diagnostiques ont été révisés par Wingerchuk et al. en 2006 après l'identification des anticorps anti-NMO . En plus de la neuropathie optique et de la myélite, 2 de ces 3 critères sont nécessaires : myélite extensive (au moins 3 métamères vertébraux), IRM encéphalique normale au début de l'histoire clinique (ou ensuite ne réunissant pas les critères de Barkhof) et le dosage des anticorps anti-NMO positif. Ces anticorps dirigés contre l'aquaporine 4 seraient spécifiques de cette affection [ et leur valeur diagnostique prédictive en cas de MAT est en cours d'évaluation . Dans l'étude française, les IgG anti-NMO étaient positifs chez 54 % des patients porteur d'une NMO, 33 % des MAT, 19 % des patients atteints de NORB bilatérale et/ou récidivante et 9.5 % des SEP .

Les maladies de système

La maladie coeliaque est une cause de MAT et peut être responsable de neuromyélite optique . Parmi les autres maladies de système, les pathologies les plus fréquentes sont le lupus érythémateux aigu disséminé, le syndrome de Goujerot-Sjögren responsables de MA de présentation parfois pseudo-vasculaire. Ceci souligne l'importance du dépistage des signes extra-neurologiques lors de la prise en charge de la MA et la recherche des critères diagnostiques habituels de ces pathologies . Lors de la sarcoïdose, il s'agit plus souvent de myélites subaigües (ou progressives non détaillées ici) en raison du caractère pseudo-tumoral du granulome. Les causes plus rares sont le syndrome des anti-phospholipides, le syndrome de Churg et Strauss et la maladie de Wegener. Dans près de 50 % des cas, le diagnostic de maladie de système n'est pas connu lors de la MA.

La MAT est une présentation initiale peu typique de SEP. L'étude multicentrique de 288 patients ayant une MAT avait retrouvé 10,8 % de SEP .

Un des points forts du « Transverse Myelitis Consortium Working Group » (« TMCWG ») a été de clarifier les critères diagnostiques des MAT idiopathiques détaillés dans le tableau. L'équipe de Scott a proposé en plus des critères diagnostiques des MAT idiopathiques des critères pour le diagnostic des myélites aiguës complètes transverses (MACT) et des myélites aiguës partielles transverses (MAPT)

D'autres causes sont plus rares comme les myélites paranéoplasiques détaillées dans le tableau . Le cancer sous-jacent est le plus souvent un cancer pulmonaire à petites cellules. La myélite peut précéder parfois de plusieurs mois la découverte du cancer.

Etiologies des myélites aigües partielles Parmi les MAP, les 2 causes les plus fréquentes sont la SEP et les MA idiopathiques .

Les autres causes sont représentées par les myélites post-infectieuses, les encéphalomyélites aigües disséminées et d'autres causes plus rares. La SEP est la première cause de myélite aigüe ou subaigüe dont le tableau est le plus souvent celui d'une MAP. Lorsque la maladie est connue, le diagnostic ne pose pas de problème. Lorsqu'il s'agit d'une MA inaugurale, l'objectif du bilan initial est d'évaluer le risque que l'épisode inaugure une SEP. Les caractéristiques cliniques lors d'un syndrome cliniquement isolé (SCI) médullaire sont détaillées dans une revue récente avec classement en signes typiques ou non en faveur d'une SEP et identification de drapeaux rouges faisant remettre en cause ce diagnostic . Sont typiques en faveur d'une SEP un tableau de MAP, un signe de Lhermitte, un syndrome de la main étrangère, des paresthésies, des mictions impérieuses et une paraparésie asymétrique progressive. Les critères diagnostiques actuels de la SEP sont les critères de McDonald en 2001 révisés par Polman en 2005 . La règle reste la démonstration d'une dissémination spatiale et temporelle des lésions en l'absence de meilleure explication (diagnostic d'élimination). Les myélites à rechutes appartiennent aux pathologies inflammatoires démyélinisantes du système nerveux central, qui réunissent le critère de dissémination temporelle. Le critère de dissémination spatiale peut être réuni avec les examens paracliniques (IRM, LCR) afin de poser un diagnostic de SEP. Parfois, ce critère n'est pas rempli et le diagnostic reste celui de myélite récurrente. Il pourrait s'agir d'une pathologie aux frontières de la SEP ou des NMO. La fréquence des myélites de cause indéterminée est très variable selon les études du fait de l'hétérogénéité des critères utilisés et du bilan diagnostic réalisé. Selon les auteurs, la fréquence varie de 9 à 60 % des cas. Le diagnostic pourrait être posé dans plus de 50 % des cas lors d'un suivi clinique et IRM prolongé . L'application stricte des critères des MA idiopathiques diminue la fréquence de ces MAI.


Explorations complémentaires à visée diagnostique - L'IRM médullaire, examen clé

L'IRM médullaire est l'examen essentiel pour éliminer une compression et établir le diagnostic positif .Il est impératif d'effectuer une IRM de l'ensemble du cordon médullaire à la recherche de lésions médullaires multiples en utilisant deux champs (un pour la moelle cervicale et thoracique haute et un autre pour la moelle dorsolombaire). Pour affirmer la présence d'un hypersignal intra médullaire, il est nécessaire de réaliser 2 plans de coupe orthogonaux. La réalisation de coupes axiales centrées sur la lésion constitue une aide au diagnostic positif et oriente sur l'étiologie (cf. ci-dessus en différenciant les MAT/MAP). Les séquences short tau inversion recovery (STIR) d'inversion-récupération permettent d'augmenter la sensibilité de détection des anomalies de signal intramédullaire aux dépens de faux positifs (liés aux artéfacts) comparativement aux séquences en T2 Temps de Spin Echo (TSE). Les coupes sagittales permettent de préciser l'extension longitudinale de l'hypersignal. L'injection de produit de contraste permet de rechercher un rehaussement de la lésion intra médullaire pour étayer le diagnostic de myélite aigüe. Cette injection est utile pour le diagnostic des tumeurs médullaires et pour rechercher une prise de contraste méningée (atteinte infectieuse et sarcoïdose par exemple). Une IRM médullaire normale à la phase aigüe d'un tableau médullaire ne doit pas faire éliminer le diagnostic. L'examen doit être renouvelé dans les 48 à 72 heures. Les séquences de diffusion de la moelle pourraient permettre un diagnostic précoce et sont en cours d'évaluation. Elles pourraient permettre de différencier une atteinte d'origine ischémique ou inflammatoire. Les lésions médullaires sont fréquentes dans la SEP et plus spécifiques que les lésions encéphaliques. Lors de la SEP, l'hypersignal en T2 est souvent de petite taille (moins de 2 segments vertébraux, moins de la moitié de la moelle) et de localisation latéro-postérieure (figures4-5). Dans les MATE, l'hypersignal en T2 présente une extension longitudinale (sur au moins 3 segments vertébraux) et axiale (occupant plus des 2/3 de la moelle) (figures1-3 ex MATE dans le cadre d'une EMAD).

L'IRM encéphalique

L'IRM encéphalique doit être effectuée dans le même temps si possible à la recherche d'arguments pour une pathologie inflammatoire démyélinisante ou vasculaire. Cette IRM permet la recherche des critères de dissémination spatiale (critères de Barkhof et Tintore intégrés dans les critères révisés de McDonald pour le diagnostic de SEP ). Les lésions sont retenues si elles mesurent plus de 3 millimètres. Une lésion médullaire peut être utilisée pour le compte des 9 lésions. Une lésion médullaire prenant le contraste compte double, en tant que prise de contraste (remplace le critère associant une lésion rehaussée par le gadolinium ou au moins 9 lésions en T2) et en tant que lésion infra-tentorielle

Selon les séries, 60 à 90 % des patients présentant une MAP avec des hypersignaux évocateurs de lésions inflammatoires à l'IRM encéphalique initiale évoluent vers une SEP dans les 2 à 5 ans de suivi. Parmi les patients présentant une MAP avec une IRM encéphalique initiale normale, 20 à 30 % seront diagnostiqués comme ayant une SEP cliniquement « définie» ou certaine (SEPCD) après 5 ans de suivi . Même si ce risque peut être considéré faible par certains auteurs, il est plus élevé que celui des patients ayant une MACT avec une IRM encéphalique initiale normale (2 %) . A 20 ans, le risque de développer une SEP-CD après un syndrome cliniquement isolé (SCI) est de 21 % en cas d'IRM encéphalique normale et de 82 % en cas d'anomalie .

Bilan biologique et ponction lombaire

La recherche de causes infectieuses, carentielles, auto-immunes est effectuée dans le sang . L'étude du liquide céphalorachidien est utile pour le diagnostic positif et étiologique. La ponction lombaire doit être réalisée après élimination d'une compression médullaire et d'une tumeur pour lesquelles elle risque d'aggraver le déficit.En plus de l'étude en bactériologie (recherche de pléiocytose et de germes), en virologie et en biochimie (protéinorachie), il est indispensable de réaliser une analyse en immunologie. La technique de référence est l'isoélectrofocalisation pour rechercher un profil oligoclonal des IgG dans le LCR . S'il est non présent dans le sérum, ceci est en faveur d'une synthèse intrathécale d'IgG. L'index IgG est un autre moyen précis d'apprécier l'existence de cette synthèse. Une étude en anatomopathologie doit être aussi réalisée. En cas de SCI, la présence de bandes oligoclonales augmente le risque de survenue d'un deuxième épisode inflammatoire indépendamment des anomalies présentes à l'IRM encéphalique initiale selon les travaux de l'équipe de Barcelone . En cas de LCR positif (bandes oligoclonales des IgG non retrouvées dans le sang ou élévation de l'index IgG), le risque d'avoir une SEP-CD était multiplié par 2 avec un délai de conversion plus court par rapport aux patients n'ayant pas de bandes oligoclonales.

LCR et IRM : une valeur pronostique

L'association de ces deux examens lors du SCI a une bonne valeur prédictive négative (93,7 % dans l'étude de Masjuan et al. en 2006 [37]). La présence d'un LCR inflammatoire est plus sensible que les critères de Barkhof-Tintoré en IRM, mais est moins spécifique. Après un SCI, il est considéré inutile de répéter itérativement un examen IRM après deux IRM encéphaliques normales. La répétition des IRM médullaires est peu efficiente pour la dissémination temporelle. Dans les critères révisés de McDonald, l'IRM médullaire n'est à réaliser qu'en présence de nouveaux signes d'atteinte médullaire .


Prise en charge thérapeutique

Les études thérapeutiques concernant les MA sont peu nombreuses. En dehors de la SEP, la plupart des études sont rétrospectives et comportent des effectifs faibles avec des populations hétérogènes de patients. Selon les recommandations de la conférence de consensus, le traitement des poussées de SEP est représenté par des perfusions de Méthylprednisolone à la dose de 1 g par jour pendant 3 à 5 jours selon la sévérité de l'atteinte Il a été montré que ce traitement par corticoïdes permettait d'accélérer la récupération des symptômes. En cas d'inefficacité de la corticothérapie intraveineuse, un traitement par échanges plasmatiques (EP) peut être proposé.

Ce traitement par plasmaphérèses a montré son efficacité dans des cas sévères d'épisode isolé démyélinisant Ceux-ci peuvent permettre de renouveler les facteurs humoraux (incluant les anticorps, endotoxines ou cytokines). En cas d'atteinte postinfectieuse, un traitement par corticoïdes permet habituellement une évolution favorable. Lors de MA infectieuse, un traitement adapté s'impose : acyclovir IV durant 3 semaines pour les myélites au VZV et HSV pour lesquelles il existe un risque de nécrose tissulaire et de vascularite ; antibiothérapie ou antiparasitaire selon les germes retrouvés. En cas de diagnostic de SEP confirmée selon les critères de Polman par les critères de dissémination spatiale et une récidive à l'IRM après un évènement cliniquement isolé, il est aujourd'hui possible d'instaurer précocement un traitement de fond par immunomodulateur. L'intérêt est de limiter le risque de survenue d'un deuxième évènement et de prévenir l'apparition du handicap à long terme .

Le traitement de la NMO après la poussée, traitée par corticoïdes et EP, est représenté par les immunosuppresseurs par voie intraveineuse en cas de forme agressive ou per os dans les formes moins sévères. Par analogie à certaines pathologies auto-immunes, le cyclophosphamide a été proposé en association lors de la phase aiguë de la myélite. Des études ont suggéré le rôle bénéfique de cet immunosuppresseur associé aux corticoïdes dans les MAT en lien avec un LEAD


Conclusion

Les myélites aigües sont une pathologie rare ayant fait l'objet de peu d'études prospectives avec de larges effectifs. Les principales causes des MA sont infectieuses, post-infectieuses et inflammatoires dont la SEP représente la principale cause de MAP. La prise en charge diagnostique initiale nécessite une IRM médullaire, encéphalique et l'étude du LCR. Malgré un bilan exhaustif, la MA peut être de cause indéterminée initialement. Suite à un SCI médullaire, la présence de marqueurs biologiques (synthèse intrathécale d'IgG dans le LCR) et neuroradiologiques (anomalies de l'IRM encéphalique initiale) pour un patient donné justifie une surveillance clinique et en IRM rapprochée.