Les talalgies plantaires: formes cliniques à l'exclusion de la myoaponévrosite plantaire

Les talalgies plantaires: formes cliniques à l'exclusion de la myoaponévrosite plantaire


Leur approche est d'abord clinique, notamment dans le cas des étiologies neurologiques locales. C'est là bien le domaine du rhumatologue. La connaissance de la pathologie et l'analyse clinique permettent le choix judicieux des examens complémentaires.

Dr Maurice BOUYSSET.Rhumatologue, Villefranche sur Saone et Service de rhumatologie et post-urgences (Pr Jacques Tebib), Centre hospitalier Lyon-Sud.

Les talalgies plantaires par compression nerveuse sont connues depuis longtemps que ce soit les compressions du nerf calcanéen médial, du nerf abducteur du 5^e orteil, du nerf tibial au tunnel tarsien ou même du nerf plantaire médial quand le nerf est comprimé sous le talus et l'os naviculaire. Les étiologies incluent toutes les causes locales de compression ou de mise en tension des nerfs. Ces lésions provoquent des talalgies aiguës et des talalgies chroniques. Souvent c'est une sensation désagréable, sourde, intermittente, accompagnée ou non de paresthésies. Typiquement cette talalgie s'aggrave avec la mise en charge et s'améliore avec le repos. Souvent elle réapparaît après les premiers pas suivant une période de repos («dyskinésie post-statique»). Certaines neuropathies, dont le diabète et, très rarement en France la lèpre, provoquent une hypertrophie des troncs nerveux qui favorise la compression de ces troncs nerveux dans le canal tarsien.

L'irritation de la 1^re branche du nerf plantaire latéral ou nerf abducteur du 5^e orteil

Dans la talalgie plantaire chronique cette lésion est très souvent observée (Photo 1). Ce nerf participe à l'innervation sensitive de l'aponévrose plantaire et du périoste à la face plantaire du calcaneus. Deux points de compression sont possibles: d'abord entre le bord latéral du muscle abducteur de l'hallux et le bord médial du muscle carré plantaire quand le nerf dévie latéralement. Le deuxième point de compression possible est situé en avant de la tubérosité médiale du calcaneus juste supérieur aux insertions de l'aponévrose plantaire et du muscle court fléchisseur des orteils. La plupart des auteurs pensent que la myoaponévrosite plantaire et l'irritation du nerf abducteur du 5^e orteil, sont souvent présents de façon concomitante. Les modifications de l'aponévrose plantaire (surtout son épaississement) peuvent provoquer la compression du nerf abducteur du 5^e orteil. La douleur apparaît plutôt à l'appui après un repos prolongé et en fin de journée ou après l'activité physique. Le point douloureux antéro-médial à la face inférieure du talon est le signe d'examen caractéristique. Des paresthésies peuvent être provoquées par cette pression. Il n'y a pas de déficit sensitif. Un point douloureux sur la partie proximale de l'aponévrose plantaire peut être associé, témoignant de la compression du nerf à la 2^e zone de contrainte précédemment citée. L'atrophie du muscle abducteur du 5^e orteil a été observée dans quelques cas sur IRM. L'EMG n'est pas informatif. Le traitement conservateur est peu différent du traitement de la myoaponévrosite plantaire.


La lésion du nerf calcanéen médial

C'est la deuxième cause de douleur chronique du talon. Ce nerf calcanéen médial souvent divisé en une branche postérieure et une branche antérieure assure la sensibilité du coussinet graisseux sous-talonnier et de la région cutanée sous-calcanéenne plantaire. Ses branches sont moins exposées à des compressions par des structures anatomiques mais elles sont plus sensibles aux traumatismes extérieurs, surtout en cas d'atrophie du capiton plantaire. L'irritation du nerf calcanéen médial provoque des paresthésies localisées, parfois des sensations de brûlures, accompagnées d'hypoes- thésie plantaire. La pression du nerf calcanéen médial sur le bord médial du calcaneus peut déclencher une irradiation douloureuse sous-calcanéenne qui reproduit la douleur ou les paresthésies spontanément ressenties. Les variantes anatomiques à l'origine de ce nerf expliquent que la compression du nerf tibial au tunnel tarsien peut aussi provoquer des douleurs du talon et qu'une irritation du nerf plantaire médial ou du nerf plantaire latéral soit fréquemment associée.


La talalgie par atrophie du capiton plantaire graisseux sous-talonnier

Ce capiton est soumis lors de la marche à 58 coups de talon par minute et à une pression d'environ 9 kg/cm² chez un homme de 70 kg. Son atrophie à partir de l'âge de 40 ans peut provoquer la survenue de talalgies plantaires, souvent aggravées par des chaussures à semelles trop fermes et la marche sur des surfaces dures. Cette douleur est surtout intense dans la région centrale du talon plantaire, elle n'irradie pas. L'examen note un point douloureux maximal sur la zone portante du talon sans atteinte de l'aponévrose plantaire. Typiquement la tubérosité calcanéenne médiale n'est pas douloureuse à la pression. L'IRM peut retrouver un oedème de l'os spongieux témoignant des contraintes mécaniques locales. Récemment une atrophie du capiton sous-talonnier due à une lipodystrophie secondaire aux traitements antiviraux du SIDA a été décrite.


Fractures du calcaneus

Une talalgie le plus souvent aiguë dans un contexte post- traumatique ou après une activité physique, parfois sans surmenage évident, oriente vers ce diagnostic. Le rythme douloureux mécanique et l'absence d'amélioration par les traitements classiques évoque une fracture de fatigue dont le diagnostic est rarement effectué par une radiographie initiale. Le contexte (marche inhabituelle, contexte ostéoporotique avéré ou non....) et la douleur au pincer bidigital à l'examen comparatif aident au diagnostic. La scintigraphie ou pourrait apporter le diagnostic qui sera confirmé par la présence d'un cal sur une radiographie pratiquée un mois après la scène initiale.


Les talalgies des rhumatismes inflammatoires

Elles incluent essentiellement les talalgies des spondylarthro-pathies bien connues des rhumatologues. Le dérouillage matinal est un symptôme caractéristique mais la douleur n'est pas toujours typique. Les critères des spondylarthropathies doivent être recherchés. Les radiographies des pieds recherchent une calcanéite plantaire et un ou plusieurs enthésophytes, typiquement volumineux et irréguliers. Parfois c'est une périostite proliférante érosive, souvent plus hypertrophique en cas de rhumatisme psoriasique. Les talalgies inflammatoires de la polyarthrite rhumatoïde sont en fait très rares. Il ne faut pas oublier que l'hyperpronation de l'arrière-pied dans les rhumatismes inflammatoires peut provoquer des talalgies plantaires d'origine mécanique.

La maladie de Behcet doit être évoquée en présence de lésions cutanées ou muqueuses...


La fibromatose du fascia plantaire (ou maladie de Ledderhose) - Elle peut être détectée par la palpation de l'aponévrose plantaire qui perçoit la présence d'un ou plusieurs nodules plus ou moins douloureux qui peuvent être attestés par l'imagerie notamment par l'échographie.


Autres causes diverses de talalgies plantaires

- Des microtraumatismes répétés peuvent provoquer une talonnade avec contusion et lésion des parties molles du talon ceci même en l'absence d'atrophie du capiton plantaire.

- Chez l'enfant la maladie de Sever est une talalgie avec une dystrophie de croissance du noyau postérieur et inférieur du calcanéus.

- La goutte peut provoquer des talalgies plutôt postérieures.

- L'hyperostose vertébrale ankylosante, la fibromyalgie, la maladie de Paget, ou même la sarcoïdose.

- Des tumeurs osseuses de l'arrière-pied, une ostéite seront diagnostiquées par l'imagerie, plutôt l'imagerie en coupes.

- Une verrue plantaire, une hyperkératose localisée, une tumeur des parties molles ne doivent pas être méconnues.

- L'artériopathie des membres inférieurs peut provoquer des brûlures du talon plantaire. La palpation des pouls et le doppler permettront le diagnostic.

- La tendinopathie du muscle flexor hallucis longus peut provoquer une douleur plantaire du talon et la flexion contrariée de l'hallux fait la différence avec la fasciite plantaire.


En conclusion

L'échec du traitement de la myoaponévrosite plantaire doit faire rechercher les autres causes de talalgies plantaires, dont certaines sont souvent associées. Parfois d'emblée leur diagnostic précoce est évoqué ce qui permet d'adopter une conduite thérapeutique plus ciblée.