Prurigos

Les prurigos








Le terme prurigo est mal défini, ce terme issu du latin, signifiant « démangeaisons ». Il caractérise des problèmes cutanés, cause ou conséquence de démangeaisons qui se manifeste essentiellement par des lésions de grattage. Chez l'adulte, beaucoup d'agents et de dermatoses sont responsables, nécessitant un bilan biologique (infections, diabète, problèmes thyroïdiens, etc.). Chez l'enfant, en France métropolitaine, les insectes et les parasites sont les principaux responsables. Son traitement peut être difficile avec prescription de médicaments induisant des effets secondaires importants.


Les différentes formes du prurigo.



Prurigo aigu

Chez l'adulte. La lésion élémentaire est une petite élevure de la peau de 2 à 5 mm de diamètre rose ou rouge, ferme au toucher. Celle-ci a la forme d'un cône coupé arrondi avec à son sommet une petite saillie. Elles sont parfois entourées d'une aréole rouge fugace. La surface lisse laisse place à une petite vésicule (séro-papule). Cette vésiculette se dessèche en une petite croûtelle. Les papules sont souvent excoriées par le grattage. La poussée est souvent unique et dure une à huit semaines par apparition progressive de nouvelles papules. Elle disparaît sans laisser de traces. Les autres prurigos sont secondaires à des piqûres d'insectes ou des arthropodes. L'aspect est souvent différent : macule urticarienne, lésions à centre purpurique, voire nécrotique, nodule rougeâtre, etc. Les localisations sont habituellement les zones découvertes. Les lésions dues aux aoûtats siègent aux plis et à la ceinture.

Chez l'enfant (prurigo strophulus). Il touche l'enfant de 4 à 7 ans. Ce sont des petites plaques ressemblant à des piqûres d'ortie centrées par une minuscule élevure dure et blanche (comme une gouttelette de cire). La plaque urticarienne disparaît en quelques heures, alors que la papule devient plus nette, surélevée de la grosseur d'une tête d'épingle, jaunâtre ou rouge surmontée d'une vésiculette habituellement excoriée. La vésiculette peut se transformer parfois une véritable bulle (prurigo strophulus bulleux). Les papules oedémateuses, vésiculeuses au centre, sont distribuées surtout sur les parties découvertes (membres), mais toutes les localisations sont possibles. Elles sont très prurigineuses et rapidement excoriées, voire secondairement surinfectées (impétiginisation). L'évolution est souvent chronique et récidivante l'année suivante. L'importance du grattage donne des lésions cicatricielles déprimées et/ou dépigmentées. L'origine est une hypersensibilité à des arthropodes de l'environnement (acariens). Les poussées peuvent succéder à une promenade en campagne, des jeux sur l'herbe ou dans un bac à sable, à un contact avec des animaux, voire à la mise en marche du chauffage. Il s'agit d'une réaction d'hypersensibilité à des arthropodes de l'environnement véhiculés notamment par les animaux. Il ne faut pas les confondre avec une gale, une dermatite herpétiforme, une pédiculose, une urticaire. Cependant, certaines parasitoses prurigineuses peuvent apparaître initialement comme un prurigo isolé, gale, pédiculose du cuir chevelu, onchocercose (enfant d'Afrique). Certains prurigos d'allure aiguë peuvent correspondre à des réactions cutanées à des médicaments ou être contemporains d'un lymphome hodgkinien ou d'un sida.

Le traitement fait appel à des antihistaminiques per os, à la désinfection et à la corticothérapie locale, ainsi qu'à la désinfection de l'environnement (déparasitage de l'animal, pulvérisation d'un acaricide).






Prurigos subaigus.

Ils se caractérisent par des lésions si rapidement excoriées, qu'il est impossible d'identifier la lésion élémentaire. Les lésions excoriées se situent sur le haut du dos, le visage, le cuir chevelu, le cou, les lombes et les fesses, régions facilement accessibles au grattage. Elles donnent lieu à des cicatrices dépigmentées. Les paumes et les plantes sont toujours épargnées. L'affection touche avant tout les femmes d'âge moyen « gérant mal un stress ou une difficulté émotionnelle ». dans plus de la moitié des cas, l ‘aspect histologique retrouve une image d'eczéma localisé autour d'un follicule pileux.





Prurigos chroniques.Ils se caractérisent comme la forme subaiguë (avec laquelle les limites sont floues), par des papules excoriées qui siègent cependant de préférence sur la face d'extension des membres, le haut du tronc, régions génitales et les fesses. Les paumes et les plantes sont épargnées. L'affection prédomine chez les femmes plus âgées entre 40 et 60 ans et dure des années.


Prurigo nodulaire (prurigo de Hyde).
Il existe un prurit chronique « féroce » survenant par crise et que rien ne peut calmer. Celui-ci accompagne ou induit des nodules de 1 à 3 cm de diamètre, bombés, comme posés sur la peau, à surface lisse, de couleur ivoire ou rosée, ou verruqueuse souvent centrés par une excoriation croûteuse. Peu nombreux, ils siègent sur la face postérieure des avant-bras, les cuisses et les jambes. Les lésions récentes sont érythémateuses et inflammatoires ; les lésions anciennes sont pigmentées. La peau entre les nodules semble normale. Cette éruption peut durer de nombreuses années.


Recherche d'une cause.

Différentes causes		Bilan
Atopique		IgE totales
Hépatique	Stase biliaire	Bilan hépatique
Digestive	Entéropathie au gluten Déficit nutritionnel	Anticorps anti-transglutamase albumine, vitamines
Endocriniennes	Trouble thyroïdien Diabète	TSH, anticorps anti-thyroïdiens Glycémie
Rénale	Insuffisance rénale terminale, bains de dialyse	Urée, créatinine, etc.
Infectieuses	Parasites (strongyl, stercoralis, toxocarose) Virus (VIH, hépatite C) Helicobacter pylori Mycobactéries Ectoparasitoses (gale)	Sérologie parasitaires sérologie VIH, hépatite C Breath test PCR, culture, Mantoux
Médicaments	Interféron, rétinoïdes, bêta-bloquants
Facteurs psychologiques
Autres, dont	Anémie, Dermite de contact allergique, etc.

Devant un tel tableau, un bilan permet d'éliminer « ce qui n'est pas un prurigo » et de trouver parfois une maladie susceptible d'expliquer subaigu et chronique.

On recherchera tout d'abord une atopie. Les prurigos nodulaires avec antécédents d'atopie débutent en moyenne vers l'âge de 20 ans. En l'absence d'atopie, le début se situe vers 50 ans. Ces variantes se distinguent encore par l'hypersensibilité aux allergènes de l'environnement et à la présence d'une éosinophilie cutanée dans la forme précoce. Dans cette population, une enquête étiologique ne paraît pas utile, puisque dans une étude portant sur prurigo nodulaire et atopie, aucun n'avait de maladie sous-jacente. En revanche, 40% des malades sans atopie présentaient une maladie sous-jacente.

Le prurigo peut parfois être l'expression d'une pemphigoïde bulleuse.

Une infection à mycobactéries atypiques confirmée par culture tissulaire a été retrouvée chez 14% de 42 patients atteints de prurigo nodulaire. Il s'agissait essentiellement de M. avium intracellulaire.

Les patients VIH+ présentent souvent un prurigo sévère. Dans cette population, le prurigo peut être également du au CMV.

Le rôle d'Helicobacter pylori reste controversé, mais son traitement a permis, dans une étude, de guérir la moitie des prurigos.

Souvent, aucune cause n'est retrouvée.

Une étude anglaise a recensé 72 sujets atteints de prurigo chronique. Les bilans sanguins avaient permis d'identifier une cause chez 27 patients (38%), dont un diabète (12 sujets), un problème thyroïdien (8 sujets), une anémie par déficit en fer (4 sujets), une goutte (2 sujets). Un sujet déclencha les symptômes de prurigo après piqûres d'insectes et 3 après leur accouchement. Parmi ces patients, 18 avaient eu un épisode de syndrome dépressif et 13 prenaient un traitement par antidépresseurs.

Traitement.



Le traitement de la cause quand elle est identifiée doit être entrepris (y compris la prise en charge psychologique). Le prurit ne peut pas disparaître entièrement après le traitement visant à éliminer le cause. Dans tous les cas, un traitement symptomatique du prurit doit être instauré.

Les mesures générales comportent l'application de crèmes hydratantes, car la sécheresse de la peau aggrave le prurit. La prise d'antihistaminiques le soir quand les démangeaisons s'intensifient est souvent indispensable (hydroxyzine, doxépine). Des ongles coupés courts diminuent les lésions de grattage.

Selon la gravité du prurigo, des traitements plus ou moins puissants, mais pouvant entraîner des effets secondaires graves, peuvent être envisagés.

Prurigo peu intense. Corticoïdes locaux, capsaïcine crème 0,025 à 0,3% 2 à 6 fois par jour pendant des semaines, voire attouchement à l'acide trichloracétique à 33% ; application de Daivobet). Pour des prurigo localisés, des injections intralésionnelles de corticoïdes peuvent être utilisés. On peut aussi proposer l'azote liquide ou le laser.

Prurigo modéré. Photothérapie UVB + UVA, UVB, PUVAthérapie.

Prurigo important. Acitrétine (Soriatane) et autres rétinoïdes ont été efficaces dans plusieurs cas. Le thalidomide, notamment atteints du sida a pu donner de bons résultats, mais ce produit est très toxique pour les fibres nerveuses.

Prurigo très invalidant. Il faut faire appel à des produits plus puissants et toxiques : corticoïdes plus ou moins associés à l'azathioprine (Imurel), le méthotrexate, le mycophénolate de mofétil (Cellcept). La cyclosporine peut être efficace, mais avec rechute rapide à l'arrêt du traitement. L'interféron gamma (Imukin) a été essayé avec de bons résultats.