Ischémie myocardique silencieuse !!
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Ischémie myocardique silencieuse !!
par nouri Sam 24 Oct 2009 - 5:22
Salut
Le cas :
Mr M. S, âgé de 64 ans, consulte un cardiologue car lors d'un bilan systématique en médecine du travail,
l'électrocardiogramme a mis en évidence des signes typiques d'une nécrose myocardique inférieure, en l'occurrence un aspect QS dans les dérivations D2, D3 et VF.
Ce patient asymptomatique cumule les facteurs de risque, notamment un diabète de type 2 connu depuis une dizaine d'années, au demeurant mal équilibré par les hypoglycémiants oraux, au point qu'une insulinothérapie a été envisagée à un moment.
A ce diabète, s'associent une hypertension artérielle, une hypercholestérolémie et un tabagisme chronique. Il n'y a jamais eu d'angor d'effort typique, tout au plus une gêne thoracique épisodique et ancienne, de plus non liée à l'effort.
L'examen clinique met en
évidence un souffle systolique (2/6) au foyer aortique et une abolition des pouls pédieux.
L'échocardiographie au repos conclut à un RA peu serré et met en évidence une akinésie inférieure limitée. La fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) est estimée à 54 %.
Le cas :
Mr M. S, âgé de 64 ans, consulte un cardiologue car lors d'un bilan systématique en médecine du travail,
l'électrocardiogramme a mis en évidence des signes typiques d'une nécrose myocardique inférieure, en l'occurrence un aspect QS dans les dérivations D2, D3 et VF.
Ce patient asymptomatique cumule les facteurs de risque, notamment un diabète de type 2 connu depuis une dizaine d'années, au demeurant mal équilibré par les hypoglycémiants oraux, au point qu'une insulinothérapie a été envisagée à un moment.
A ce diabète, s'associent une hypertension artérielle, une hypercholestérolémie et un tabagisme chronique. Il n'y a jamais eu d'angor d'effort typique, tout au plus une gêne thoracique épisodique et ancienne, de plus non liée à l'effort.
L'examen clinique met en
évidence un souffle systolique (2/6) au foyer aortique et une abolition des pouls pédieux.
L'échocardiographie au repos conclut à un RA peu serré et met en évidence une akinésie inférieure limitée. La fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) est estimée à 54 %.
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Re: Ischémie myocardique silencieuse !!
par nouri Sam 24 Oct 2009 - 5:23
Question 1
Face à ce tableau clinique et électrique, le diagnostic de nécrose myocardique silencieuse est évoqué. Dans la liste suivante, quelles sont les propositions vraies ?
A. L'infarctus du myocarde (IDM) silencieux est particulièrement fréquent au cours du diabète de type 1 ou 2
B. Son diagnostic repose en premier lieu sur l'ECG de repos
C. Le rétrécissement aortique (RA) a contribué ici à la survenue de l'IDM
D. L'évaluation d'une éventuelle ischémie myocardique silencieuse (IMS) résiduelle est accessible à l'échocardiographie effectuée au repos
E. Le dosage de la troponine plasmatique est indispensable
Face à ce tableau clinique et électrique, le diagnostic de nécrose myocardique silencieuse est évoqué. Dans la liste suivante, quelles sont les propositions vraies ?
A. L'infarctus du myocarde (IDM) silencieux est particulièrement fréquent au cours du diabète de type 1 ou 2
B. Son diagnostic repose en premier lieu sur l'ECG de repos
C. Le rétrécissement aortique (RA) a contribué ici à la survenue de l'IDM
D. L'évaluation d'une éventuelle ischémie myocardique silencieuse (IMS) résiduelle est accessible à l'échocardiographie effectuée au repos
E. Le dosage de la troponine plasmatique est indispensable
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Re: Ischémie myocardique silencieuse !!
par NORGE Sam 24 Oct 2009 - 16:26
nouri a écrit:Question 1
Face à ce tableau clinique et électrique, le diagnostic de nécrose myocardique silencieuse est évoqué. Dans la liste suivante, quelles sont les propositions vraies ?
A. L'infarctus du myocarde (IDM) silencieux est particulièrement fréquent au cours du diabète de type 1 ou 2analg_________ Vrai (troubles analgésiques)
B. Son diagnostic repose en premier lieu sur l'ECG de repos_________vrai un diagnostic rétrospéctif
C. Le rétrécissement aortique (RA) a contribué ici à la survenue de l'IDM_________vair dans ce contexte je dis oui,
D. L'évaluation d'une éventuelle ischémie myocardique silencieuse (IMS) résiduelle est accessible à l'échocardiographie effectuée au repos_________faux c la scintigraphie myocardique qui le permet.
E. Le dosage de la troponine plmastique est indispensable________je dis oui.
____________Bonjour, je résume un peu le tableau clinique un sujet à haut risque cardiiovasculaire:
sexe masculin+ tabagique +dibétique type 2 sous insuline+ HTA+ hypercholestérolémie
Artériopathie oblitérante chronique des membres inferieurs(AOMI) athérosclérose qui a meme touché ses coronaires.
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Re: Ischémie myocardique silencieuse !!
par dr soleil Sam 24 Oct 2009 - 17:14
Question 1
Face à ce tableau clinique et électrique, le diagnostic de nécrose myocardique silencieuse est évoqué. Dans la liste suivante, quelles sont les propositions vraies ?
A. L'infarctus du myocarde (IDM) silencieux est particulièrement fréquent au cours du diabète de type 1 ou 2
B. Son diagnostic repose en premier lieu sur l'ECG de repos
C. Le rétrécissement aortique (RA) a contribué ici à la survenue de l'IDM dans ce contexte je dirai non car c"est plutot un terrain polyatheromateux qui a causé l'ischemie
D. L'évaluation d'une éventuelle ischémie myocardique silencieuse (IMS) résiduelle est accessible à l'échocardiographie effectuée au repos
E. Le dosage de la troponine plasmatique est indispensable
Face à ce tableau clinique et électrique, le diagnostic de nécrose myocardique silencieuse est évoqué. Dans la liste suivante, quelles sont les propositions vraies ?
A. L'infarctus du myocarde (IDM) silencieux est particulièrement fréquent au cours du diabète de type 1 ou 2
B. Son diagnostic repose en premier lieu sur l'ECG de repos
C. Le rétrécissement aortique (RA) a contribué ici à la survenue de l'IDM dans ce contexte je dirai non car c"est plutot un terrain polyatheromateux qui a causé l'ischemie
D. L'évaluation d'une éventuelle ischémie myocardique silencieuse (IMS) résiduelle est accessible à l'échocardiographie effectuée au repos
E. Le dosage de la troponine plasmatique est indispensable
dr soleil-
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Re: Ischémie myocardique silencieuse !!
par NORGE Sam 24 Oct 2009 - 20:27
_________Oui mais il faut noter qu'aucours d'un RAO ya les crises d'angor dues à la mauvaise irrigation coronaire, et ceci n'est pas une cause directe mais une souffrance qui s'est surajoutée à l'atherosclorose majoration de l'effet ischémique.
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Re: Ischémie myocardique silencieuse !!
par dr soleil Sam 24 Oct 2009 - 21:07
oui je suis d'accord mais generalement c'est des crises d'angor;ça ne va pas jusqu'a l'ischemie myocardique
generalement le RA cause une ischemie par embolie calcaire
mais bon dans ce qcm ils ont proposé "contribue" et non pas "cause" donc je pense que tu as raison norge
generalement le RA cause une ischemie par embolie calcaire
mais bon dans ce qcm ils ont proposé "contribue" et non pas "cause" donc je pense que tu as raison norge
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Re: Ischémie myocardique silencieuse !!
par nouri Mer 28 Oct 2009 - 6:36
oui les amies 
Les bonnes réponses sont : A, B
L'IMS est définie très simplement par la survenue d'une ischémie myocardique sans angor ni équivalent angineux. Chez ce patient, les douleurs thoraciques atypiques et anciennes pouvaient être en rapport avec une maladie coronaire, mais rien n'est moins sûr. En tout cas, elles n'ont pas permis d'éviter l'installation d'un IDM silencieux mis en évidence par l'ECG de repos, qui est l'examen de choix pour un tel diagnostic. Le RA n'est pas en cause, mais il rentre probablement dans le cadre d'une athéromatose plurifocale, l'existence d'une artériopathie oblitérante des membres inférieurs étant signée par l'abolition des pouls pédieux. Aucun dosage enzymatique n'est nécessaire, puisque cet IDM n'est certainement pas récent. Quant à l'ischémie myocardique résiduelle, son diagnostic est nécessaire, sinon vital, mais il suppose d'autres explorations que l'échocardiographie de repos.
Les bonnes réponses sont : A, B
L'IMS est définie très simplement par la survenue d'une ischémie myocardique sans angor ni équivalent angineux. Chez ce patient, les douleurs thoraciques atypiques et anciennes pouvaient être en rapport avec une maladie coronaire, mais rien n'est moins sûr. En tout cas, elles n'ont pas permis d'éviter l'installation d'un IDM silencieux mis en évidence par l'ECG de repos, qui est l'examen de choix pour un tel diagnostic. Le RA n'est pas en cause, mais il rentre probablement dans le cadre d'une athéromatose plurifocale, l'existence d'une artériopathie oblitérante des membres inférieurs étant signée par l'abolition des pouls pédieux. Aucun dosage enzymatique n'est nécessaire, puisque cet IDM n'est certainement pas récent. Quant à l'ischémie myocardique résiduelle, son diagnostic est nécessaire, sinon vital, mais il suppose d'autres explorations que l'échocardiographie de repos.
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Re: Ischémie myocardique silencieuse !!
par nouri Ven 30 Oct 2009 - 1:59
Question 2
La recherche d'une ischémie myocardique silencieuse (IMS) semble légitime dans un tel contexte. Quelles sont les explorations les plus pertinentes ?
A. L'échocardiographie de stress
B. L'enregistrement continu et ambulatoire de l'ECG sur 24 heures (Holter)
C. L'épreuve d'effort d'emblée couplée à la tomoscintigraphie myocardique de perfusion (TSMP) après injection de thallium 201 à l'effort et réinjection «au repos»
D. En fait, l'existence d'un RA contre-indique l'épreuve d'effort
E. La coronarographie est, de toute façon, systématique, a fortiori en cas de RA
La recherche d'une ischémie myocardique silencieuse (IMS) semble légitime dans un tel contexte. Quelles sont les explorations les plus pertinentes ?
A. L'échocardiographie de stress
B. L'enregistrement continu et ambulatoire de l'ECG sur 24 heures (Holter)
C. L'épreuve d'effort d'emblée couplée à la tomoscintigraphie myocardique de perfusion (TSMP) après injection de thallium 201 à l'effort et réinjection «au repos»
D. En fait, l'existence d'un RA contre-indique l'épreuve d'effort
E. La coronarographie est, de toute façon, systématique, a fortiori en cas de RA
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Re: Ischémie myocardique silencieuse !!
par dr soleil Ven 30 Oct 2009 - 2:07
Question 2
La recherche d'une ischémie myocardique silencieuse (IMS) semble légitime dans un tel contexte. Quelles sont les explorations les plus pertinentes ?
A. L'échocardiographie de stress
B. L'enregistrement continu et ambulatoire de l'ECG sur 24 heures (Holter)
C. L'épreuve d'effort d'emblée couplée à la tomoscintigraphie myocardique de perfusion (TSMP) après injection de thallium 201 à l'effort et réinjection «au repos»
D. En fait, l'existence d'un RA contre-indique l'épreuve d'effort (chez ce patient , le RA est peu serré donc ce n'est pas une conre indcation a l'epreuve d'effort)
E. La coronarographie est, de toute façon, systématique, a fortiori en cas de RA
La recherche d'une ischémie myocardique silencieuse (IMS) semble légitime dans un tel contexte. Quelles sont les explorations les plus pertinentes ?
A. L'échocardiographie de stress
B. L'enregistrement continu et ambulatoire de l'ECG sur 24 heures (Holter)
C. L'épreuve d'effort d'emblée couplée à la tomoscintigraphie myocardique de perfusion (TSMP) après injection de thallium 201 à l'effort et réinjection «au repos»
D. En fait, l'existence d'un RA contre-indique l'épreuve d'effort (chez ce patient , le RA est peu serré donc ce n'est pas une conre indcation a l'epreuve d'effort)
E. La coronarographie est, de toute façon, systématique, a fortiori en cas de RA
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Re: Ischémie myocardique silencieuse !!
par nouri Ven 30 Oct 2009 - 2:21
Les bonnes réponses sont : A, B, C
La détection de l'IMS résiduelle peut reposer sur plusieurs techniques plus complémentaires que concurrentes. En effet, l'enregistrement ambulatoire de l'ECG est tout à fait légitime, puisqu'il permet de rechercher pendant 24 heures des signes d'ischémie myocardique. De ce fait sa sensibilité est bonne, alors que sa spécificité peut laisser à désirer dans certains cas. Les autres explorations ne vont durer que quelques minutes, mais elles sont couplées à un test de stimulation physiologique ou pharmacologique qui augmente considérablement leur sensibilité. L'échographie de stress (avec injection d'une molécule adrénergique) est un examen couramment utilisé dans l'étude de la viabilité myocardique. La TSMP trouve une place de choix au travers de divers protocoles et celui qui repose sur le thallium 201 injecté à l'effort et réinjecté au repos est encore une référence dans l'étude de la viabilité myocardique et/ou la recherche d'une IMS résiduelle, pas nécessairement dans le territoire infarci. La coronarographie d'emblée est discutable dans le cas de ce patient. Enfin, le RA est une contre-indication aux tests de stimulation, notamment l'effort... quand il est serré ce qui n'est pas le cas ici. Cela justifie une échographie transthoracique au préalable pour l'évaluer.
La détection de l'IMS résiduelle peut reposer sur plusieurs techniques plus complémentaires que concurrentes. En effet, l'enregistrement ambulatoire de l'ECG est tout à fait légitime, puisqu'il permet de rechercher pendant 24 heures des signes d'ischémie myocardique. De ce fait sa sensibilité est bonne, alors que sa spécificité peut laisser à désirer dans certains cas. Les autres explorations ne vont durer que quelques minutes, mais elles sont couplées à un test de stimulation physiologique ou pharmacologique qui augmente considérablement leur sensibilité. L'échographie de stress (avec injection d'une molécule adrénergique) est un examen couramment utilisé dans l'étude de la viabilité myocardique. La TSMP trouve une place de choix au travers de divers protocoles et celui qui repose sur le thallium 201 injecté à l'effort et réinjecté au repos est encore une référence dans l'étude de la viabilité myocardique et/ou la recherche d'une IMS résiduelle, pas nécessairement dans le territoire infarci. La coronarographie d'emblée est discutable dans le cas de ce patient. Enfin, le RA est une contre-indication aux tests de stimulation, notamment l'effort... quand il est serré ce qui n'est pas le cas ici. Cela justifie une échographie transthoracique au préalable pour l'évaluer.
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Re: Ischémie myocardique silencieuse !!
par nouri Ven 30 Oct 2009 - 2:23
Question 3 :
Dans le cas présent, l'enregistrement Holter met en évidence des épisodes de sous-décalage du segment ST tout à fait évocateurs d'IMS. Dans la liste suivante, quelles sont les propositions vraies ?
A. Le diagnostic d'IMS post-infarctus est évident et le bilan s'arrête là : place au traitement médical
B. Une TSMP couplée à l'épreuve d'effort est envisageable
C. L'IMS a une valeur pronostique majeure dans le cas présent
D. La correction drastique des facteurs de risque modifiables, notamment du diabète est nécessaire
E. L'angioscanner coronaire est ici préférable à la coronarographie
Dans le cas présent, l'enregistrement Holter met en évidence des épisodes de sous-décalage du segment ST tout à fait évocateurs d'IMS. Dans la liste suivante, quelles sont les propositions vraies ?
A. Le diagnostic d'IMS post-infarctus est évident et le bilan s'arrête là : place au traitement médical
B. Une TSMP couplée à l'épreuve d'effort est envisageable
C. L'IMS a une valeur pronostique majeure dans le cas présent
D. La correction drastique des facteurs de risque modifiables, notamment du diabète est nécessaire
E. L'angioscanner coronaire est ici préférable à la coronarographie
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Re: Ischémie myocardique silencieuse !!
par etoile Ven 30 Oct 2009 - 16:16
nouri a écrit:Question 3 :
Dans le cas présent, l'enregistrement Holter met en évidence des épisodes de sous-décalage du segment ST tout à fait évocateurs d'IMS. Dans la liste suivante, quelles sont les propositions vraies ?
A. Le diagnostic d'IMS post-infarctus est évident et le bilan s'arrête là : place au traitement médical
B. Une TSMP couplée à l'épreuve d'effort est envisageable
C. L'IMS a une valeur pronostique majeure dans le cas présent
D. La correction drastique des facteurs de risque modifiables, notamment du diabète est nécessaire
E. L'angioscanner coronaire est ici préférable à la coronarographie
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