Comment je traite une HTA en première intention

Comment je traite une HTA en première intention

L'HTA est un des principaux facteurs de risque cardiovasculaire. Je ne discuterai pas ici de l'intérêt de baisser les chiffres tensionnels car ceci est maintenant bien démontré. L'HAS, dans ses dernières recommandations datant de 2005, rappelle que la réduction de la PA semble plus importante que la classe thérapeutique utilisée dans l'HTA essentielle.

Pr Jean-Philippe Baguet. Clinique de Cardiologie, CHU de Grenoble

Tous les antihypertenseurs n'ont cependant pas une indication dans l'HTA essentielle en première intention. Par ailleurs, en plus du niveau de baisse tensionnelle, la rapidité pour obtenir celle-ci semble d'importance.


Tout d'abord s'assurer de la réalité de l'HTA
Avant de mettre en route un traitement antihypertenseur, et en dehors du cadre de l'urgence hypertensive qui n'est pas le sujet ici, l'HTA doit avoir été reconnue comme étant permanente. Il faut donc avoir éliminé une HTA blouse blanche par des mesures cliniques répétées ou par des mesures alternatives telles que l'automesure tensionnelle ou la MAPA (Figure 1).

Un autre élément important est de disposer des résultats du bilan clinique et paraclinique minimal à jeun recommandé (kaliémie, créatininémie, glycémie, bilan lipidique, bandelette urinaire et ECG). Enfin, je ne parlerai pas ici du traitement spécifique de l'HTA secondaire ni de l'HTA de l'enfant.

Les mesures hygiéno-diététiques
Elles ne doivent pas être négligées et sont à recommander systématiquement à tous nos patients, même si l'efficacité de leur application n'est pas toujours évidente. Nos hypertendus en bénéficient d'autant plus que leurs erreurs sont importantes et que leur observance à ces règles est élevée. Il ne faut pas oublier que les mesures hygiénodiététiques font partie de l'éducation des patients hypertendus afin de diminuer leur risque cardiovasculaire. Qu'elles sont ces règles ? Rappelons celles de l'HAS en 2005 :

limitation de la consommation en sel (NaCl) jusqu'à 6 g/jour ;

réduction du poids en cas de surcharge pondérale afin de maintenir l'IMC 25 kg/m², ou à défaut afin d'obtenir une baisse de 10 % du poids initial ;

pratique d'une activité physique régulière, adaptée à l'état clinique du patient, d'au moins 30 minutes, 3 fois par semaine ;

limiter la consommation d'alcool à moins de 3 verres de vin ou équivalent par jour chez l'homme et 2 verres chez la femme ;

régime alimentaire riche en légumes, en fruits et pauvre en graisses saturées (d'origine animale) ;

Arrêt du tabac.

Le traitement médicamenteux
Bien que donnant parfois des résultats intéressants, les mesures hygiéno-diététiques ne permettent pas dans la majorité des cas de normaliser les chiffres tensionnels. Il faut donc alors avoir recours aux médicaments antihypertenseurs. Et c'est là que les choses se compliquent. En effet, les possibilités de traitement de première intention sont très nombreuses du fait du nombre de classes médicamenteuses dans ce domaine (9 désormais mais « seulement » 5 en première intention), du nombre de molécules au sein de ces classes, de l'utilisation de produits de marque ou de génériques, du nombre de dosages des produits actifs, du choix d'une monothérapie ou d'une bithérapie de première intention et enfin de la situation (HTA non compliquée, présence de lésions des organes cibles, prévention secondaire).

HTA essentielle non compliquée
C'est la situation la plus fréquemment rencontrée par le médecin, celle où le sujet n'a pas de lésion connue des organes cibles de l'HTA ni de pathologie cardio- ou cérébrovasculaire, de néphropathie ou de rétinopathie évoluée. En dehors de contre-indications propres au patient, j'utilise en première intention, comme il est recommandé par l'HAS ou l'ESH, une des 5 classes thérapeutiques suivantes (Figure 2) : diurétiques thiazidiques, bêtabloquants, inhibiteurs calciques, inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) ou antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA2). Comment faire le choix parmi ces classes ? Je discuterai plus loin le cas du diabétique, du sujet âgé, de la femme enceinte et du sujet de race noire. Dans les autres cas, mon choix se fait en fonction du profil du patient, profil avéré ou « ressenti » à la consultation, en tenant compte du rapport efficacité/ tolérance des produits. Ainsi, un sujet jeune recevra volontiers un bêtabloquant à propriétés vasodilatatrices (attention en cas d'activité physique importante et a fortiori en cas de sport de compétition) ou un bloqueur du système rénine-angiotensine (SRA). Les bêtabloquants seront privilégiés en cas d'hypervagotonie. Chez un patient « métabolique », j'utilise de préférence un IEC, un ARA2 ou un inhibiteur calcique. En présence d'un syndrome d'apnées obstructives du sommeil, un bêtabloquant ou un bloqueur du SRA sera prescrit en première intention. Enfin, dans le cas où l'interrogatoire, l'examen clinique et les explorations complémentaires ne me guident pas vers un traitement particulier, je privilégie assez souvent un des bloqueurs du SRA du fait de leurs propriétés protectrices démontrées dans le domaine cardiovasculaire et rénal ainsi que de leur bonne tolérance globale. Il ne faudra bien sûr pas oublier avec les bloqueurs du SRA de réaliser la surveillance de la kaliémie et de la fonction rénale 8 jours après l'instauration du traitement, 8 jours après un éventuel changement de posologie puis de façon annuelle. Un élément qui doit également être discuté est la posologie initiale du traitement. Elle peut être à mi-dose ou d'emblée optimale. Cela dépend pour moi du niveau tensionnel initial, de l'objectif à atteindre et du risque d'effets secondaires (toujours difficiles à anticiper), en particulier bradycardie, oedèmes des membres inférieurs et hypotension orthostatique

Le diabétique, qu'il soit de type 1 ou de type 2, doit bénéficier en première intention d'un IEC ou d'un ARA2. Mon choix (classe, produit) se fait en fonction de la présence ou non d'une albuminurie et des éventuelles comorbidités associées.

Le sujet de plus de 80 ans, dont le risque vasculaire (AVC avant tout) est particulièrement élevé, doit comme l'adulte plus jeune être traité. Je privilégie dans ce cas en première intention une monothérapie par un diurétique thiazidique, en débutant à mi-dose. L'objectif tensionnel sera une PAS 150 mmHg, atteint plus progressivement que chez le sujet plus jeune. Une baisse trop importante de la PA risque en effet de s'accompagner chez certains de ces patients d'épisodes d'hypotension artérielle à l'origine de chutes parfois traumatisantes. Il ne faudra pas oublier chez ces patients fragiles de surveiller sous ce traitement certains paramètres métaboliques (kaliémie et parfois natrémie) et rénaux (clairance de la créatinine selon MDRD).

Lorsqu'une HTA apparaît au cours d'une grossesse, la prise en charge doit être multidisciplinaire. Si l'indication d'un traitement antihypertenseur est retenue, j'utilise en première intention la méthyldopa d'abord à petites doses, associée au repos de la patiente et à une surveillance étroite (PA, poids, albuminurie).

Enfin, le traitement de première intention d'un sujet de race noire est pour moi un diurétique thiazidique plus qu'un inhibiteur calcique. Il faut se rappeler que les sujets noirs répondent habituellement peu aux IEC ou aux ARA2.

HTA essentielle avec lésions des organes cibles
Le choix du traitement va dépendre du type de lésion observée. Ainsi, en présence d'une néphropathie débutante (microalbuminurie et/ ou insuffisance rénale légère à modérée), il est recommandé d'utiliser un IEC ou un ARA 2. Bien sûr, dans ce contexte de néphropathie et sous bloqueur du SRA, une surveillance rapprochée de la fonction rénale s'avérera indispensable. En cas d'hypertrophie ventriculaire gauche, électrique ou échographique, je prescris là encore volontiers un IEC ou un ARA2.

HTA essentielle en prévention secondaire
La prévention secondaire concerne les patients hypertendus ayant déjà présenté au moins un des événements suivants : maladie cérébrovasculaire (AVC ischémique ou hémorragique, accident ischémique transitoire), maladie cardiaque (infarctus du myocarde, angor, revascularisation coronaire, insuffisance cardiaque), maladie rénale (néphropathie diabétique, insuffisance rénale, protéinurie), artériopathie périphérique, rétinopathie évoluée. Pour beaucoup de patients, ces événements surviennent alors que l'HTA est déjà traitée. Il ne se pose donc pas alors la question du traitement initial mais celle de l'adaptation thérapeutique à réaliser afin de ralentir l'évolution de la maladie.

Chez les patients dont l'HTA n'était pas traitée avant l'événement et chez ceux pour lesquels l'HTA a été découverte aux décours de l'événement, ma prise en charge (hors période aiguë) est celle de l'accident vasculaire ou rénal. Ainsi, je privilégie chez le coronarien l'association bêtabloquant plus IEC, dans l'insuf-fisance cardiaque la même association (avec la prudence qui est de mise quant à l'augmentation progressive des doses) avec souvent un diurétique (plus de l'anse que thiazidique). Après un accident cérébrovasculaire, mon but est d'arriver assez rapidement (dans le mois qui suit l'événement) à une PA 130/80 mmHg. J'utilise préférentiellement une association diurétique thiazidique plus IEC et si besoin un calcium-bloquant. En présence d'une néphropathie avérée, un bloqueur du SRA sera prescrit, si besoin après avoir éliminé une sténose artérielle rénale. Enfin, dans l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs, un vasodilatateur aura ma préférence, de type IEC, ARA2 ou calcium-bloquant.

Monothérapie ou association d'emblée ?
La question peut se poser pour chaque patient chez qui vient d'être confirmée une HTA. Il ne s'agit en fait pas tant de savoir si la meilleure stratégie est une monothérapie ou une bithérapie d'emblée, mais de savoir si tout est mis en oeuvre pour diminuer au mieux (y compris au plus vite) le risque cardiovasculaire et rénal de nos patients. Pour moi, une monothérapie peut être utilisée en première intention dans la majorité des cas, en débutant par une dose qui dépend des chiffres initiaux de PA et de l'objectif à atteindre. Par contre, rapidement, et après une surveillance (clinique et parfois biologique) adéquate, une adaptation thérapeutique sera au besoin réalisée avec plutôt une monothérapie en cas d'efficacité sur les chiffres tensionnels mais une mauvaise tolérance de la première prescription et plutôt une association (fixe de préférence afin de simplifier le traitement) en cas d'efficacité insuffisante du traitement initial.

La situation de la prévention secondaire est particulière car l'HTA est dans ce cas assez souvent ancienne, difficile à contrôler et il ne s'agit que rarement d'une découverte nécessitant une prise en charge initiale. Je privilégie alors une association d'antihypertenseurs afin d'avoir une efficacité plus importante et plus rapide sur les chiffres tensionnels, association comportant dans la très grande majorité des cas un bloqueur du SRA.

Je me permets pour conclure de rappeler ce que rapportent les recommandations européennes de 2007 sur la prise en charge de l'HTA de l'adulte : dans la plupart des études, l'objectif tensionnel n'a pu être atteint qu'en utilisant une association d'au moins deux classes antihypertensives. Et pour « enfoncer le clou », la mise à jour de ces recommandations en 2009 met en exergue que les associations d'antihypertenseurs sont plus efficaces qu'une monothérapie et qu'elles doivent être privilégiées aussi bien dans le cadre d'une adaptation thérapeutique qu'en initialisation du traitement.

« Dans la plupart des études, l'objectif tensionnel n'a pu être atteint qu'en utilisant une association d'au moins deux classes antihypertensives.»


Chez un patient « métabolique », de préférence un IEC, un ARA2 ou un inhibiteur calcique
En présence d'un SAOS, un bêtabloquant ou un bloqueur du SRA sera prescrit en première intention
Sinon, assez souvent un bloqueur du SRA du fait de ses propriétés protectrices démontrées dans le domaine cardiovasculaire et rénal et de sa bonne tolérance globale
Une association (fixe de préférence afin de simplifier le traitement) en cas d'efficacité insuffisante du traitement initial

Salem chère Hadjoura, excellent partage ma sœur,
Effectivement la prise en charges des hypertendus est l'un de mes sourcilles: j'ai plusieurs malades à qui je viens de leurs commencer un traitement antihypertenseur après un échec aux mesures hygièno- diététiques : j’ai débuté par une mono-thérapie à faible dose et j’ai commencé à ajuster les doses en fonction du profil tensionel.
Si sa ne marche pas je vais passer à la bi-thérapie.
Il s’agit des sujets dont l’âge est de 60ans et plus avec un bilan normal(HTA non compliquée) .