Le bon usage de la supplémentation en vitamine D et calcium

Le bon usage de la supplémentation en vitamine D et calcium


Si des progrès ont été faits dans les techniques de dosages et la définition des valeurs souhaitables, il faut encore renforcer le dépistage des patients à risque de déficit en vitamine D.
Avec le concours de Dr Mickael ROUSIERE, rhumatologue, hôpital Saint Antoine, Paris


Avant de prescrire

- Vitamine D

La 25 (OH) vitamine D est une pro-hormone dont la forme active intervient dans l'homéostasie calcique en favorisant l'absorption digestive du calcium et une bonne minéralisation de l'os.

Il faut repérer les patients susceptibles de présenter un déficit en vitamine D, c'est-à-dire non seulement les femmes après 50 ans, qui présentent dans au moins la moitié des cas un déficit, mais aussi celles qui sont plus jeunes.

Dans l'étude française SUVIMAX, il a en effet été retrouvé un déficit en vitamine D chez 78 % de la population en bonne santé âgée de 35 à 60 ans.

De même, tous les patients recevant ou ayant reçu un traitement par corticoïdes relativement long peuvent présenter un déficit en vitamine D.

- Apports

Les aliments sont pauvres en vitamine D et ne constituent donc qu'une source d'apport secondaire. Elle est retrouvée essentiellement dans les oeufs, les poissons gras, le foie, l'huile de foie de morue ou certains produits laitiers enrichis. Aucun autoquestionnaire ne permet d'évaluer finement l'apport exogène en vitamine D. La source principale de vitamine D est cutanée sous l'effet de certains UVB. Toutefois la production endogène de vitamine D diminue avec l'âge. Si à 30 ans une exposition solaire de quinze minutes suffit, il faudrait avec le vieillissement augmenter l'exposition solaire tout en tenant compte des risques cutanés d'une exposition solaire trop intensive.

- Dosage

Le dosage de vitamine D doit être facilement demandé pour dépister les sujets déficitaires. Le taux recommandé de 25 (OH) vitamine D est d'être supérieur à 30 ng/ml (ou 75 nmol/l).

- Calcium

Le calcium est stocké dans l'os qui en est la principale source. La seule source exogène de calcium est apportée par l'alimentation (essentiellement les produits laitiers et les eaux minérales). L'auto-questionnaire de Fardellone (disponible par exemple sur le site internet du GRIO : www.grio.org, mesurez vos apports calciques) permet d'évaluer facilement et rapidement les apports alimentaires. Les apports conseillés après la ménopause se situent entre 1 000 et 1 500 mg/j, ce qui est parfois difficile à obtenir.


La prescription

De nombreuses études ont démontré l'importance de corriger les déficits en vitamine D et en calcium, avant d'envisager à proprement parler, le traitement spécifique de l'ostéoporose. Il est recommandé de débuter les traitements de l'ostéoporose trois mois après la recharge en vitamine D, sauf en cas « d'urgence » (fracture ostéoporotique récente). Dans ce cas, le traitement de l'ostéoporose sera d'emblée associé à la recharge en vitamine D et en calcium.

L'augmentation de la densitométrie osseuse des patientes traitées par bisphosphonates est en effet meilleure si le statut en vitamine D est suffisant.

- De même, une étude italienne récente a montré que les deux facteurs principaux de rechute fracturaire chez une patiente ostéoporotique traitée étaient bien sûr, la mauvaise observance du traitement mais également le déficit en vitamine D. Il a aussi été montré que la vitamine D réduit le risque de chutes chez le sujet âgé par un effet musculaire propre.

En ce qui concerne le calcium, les apports alimentaires doivent être privilégiés.

Trois à quatre produits laitiers quotidiens sont suffisants pour atteindre les apports conseillés. L'apport d'eaux fortement minéralisées peut représenter une alternative ou un complément (un litre d'Hépar, de Contrex ou de Courtmayeur apporte aux alentours 500 mg de calcium).

- Quand les apports en vitamine D sont suffisants, il est possible de conseiller un apport calcique alimentaire quotidien de 800 à 900 mg.

Quand une supplémentation médicamenteuse par vitamine D est nécessaire, plutôt que la 25 (OH) vitamine D2, il est préférable de choisir la 25 (OH) vitamine D3, plus efficace pour maintenir le taux de vitamine D. L'objectif est d'atteindre le seuil optimal de 30 ng/ml.

- La tolérance de cette supplémentation est excellente et les risques de surdosage quasi-inexistants. Les formes intermittentes en ampoules facilitent souvent la prise en charge. En 2008, le Dr Souberbielle (Hôp. Necker, Paris) a proposé un schéma thérapeutique simple de correction du déficit en vitamine D (voir tableau).

- Pour maintenir le taux de vitamine D, il est nécessaire d'apporter 800 à 1 000 UI/ j de vitamine D avec un apport soit quotidien, soit intermittent (1 00 000 UI tous les 2 à 3 mois). La prescription de spécialités à base de calcium intervient quand le rééquilibrage alimentaire est difficile. Les associations fixes de vitamine D et calcium permettent de faciliter l'observance. Les comprimés seront pris lors des repas et répartis dans la journée (si deux prises sont nécessaires), pour favoriser la tolérance digestive.


Le suivi

- Le but est de corriger le déficit mais aussi de maintenir le taux de vitamine D au-dessus de 30 ng/ml. L'exposition solaire ne peut être en soi un élément suffisant compte tenu de la diminution avec l'âge des capacités de la peau à synthétiser la vitamine D.

- Par ailleurs une étude française conduite chez 1 77 femmes ménopausées a montré que, certes il existait un gradient nord-sud du taux sérique de vitamine D entre Lille (en moyenne 9 ng/ml) et Marseille (en moyenne 1 3 ng/ml), mais que ces taux restent partout insuffisants. Il faut donc rester vigilant, demander facilement des dosages de la vitamine D et s'assurer d'une alimentation suffisamment riche en calcium tout au long de la vie.

- Un dosage de contrôle est prescrit trois mois après la recharge en vitamine D, en s'assurant que si de la vitamine D2 a été prescrite c'est bien celle qui est aussi dosée. Par la suite un traitement intermittent avec une ampoule tous les 3 mois voire tous les deux mois en fonction de l'âge, ou encore pour des personnes en institution ou bien obèses, est préconisé. Il n'est alors pas nécessaire de refaire des dosages annuels, sauf en cas d'évènement particulier.

Le traitement spécifique de l'ostéoporose ne dispense pas de la supplémentation vitamino D calcique dès lors qu'il y a déficit.



A dire aux patients

- La principale source de calcium est alimentaire ; il ne faut donc pas négliger ces apports qui doivent être quotidiens.
- Le squelette se constitue dans l'enfance et à l'adolescence ; les apports en calcium à ces âges de la vie sont donc très importants pour constituer un capital osseux de qualité.
- La vitamine D est indispensable, les sources alimentaires sont très faibles et la synthèse cutanée diminue avec l'âge ; c'est pourquoi une supplémentation est souvent nécessaire.
- La vitamine D3 d'origine humaine doit être préférée à la vitamine D2 d'origine végétale.




Dr Phyllis WETHNALL

Ostéoporose : penser à évaluer le statut en vitamine D




A quels patients prescrire une supplémentation en vitamine D ? Faut-il un dosage systématique ? Une co-prescription de calcium est-elle indispensable ? Le Groupe d'étude et d'information sur l'ostéoporose (Grio) a présenté, lors de sa journée scientifique le 22 janvier.

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