Le bon usage des traitements du sevrage tabagique

Le bon usage des traitements du sevrage tabagique


Trois thérapeutiques ont une AMM dans l'aide à l'arrêt du tabac : les substituts nicotiniques, la varénicline et le bupropion. Un suivi et un soutien rapprochés du patient sont toujours nécessaires.

Avec le concours du Dr Béatrice Le Maître,praticien hospitalier tabacologue, service de tabacologie CHU de Caen

Avant de prescrire

Évaluer et renforcer la motivation du patient Plus la motivation est grande, plus les chances de réussite sont importantes. Rechercher selon le cas le pourquoi d'une « faible motivation » : essais antérieurs mal vécus, humeur dépressive, crainte d'une prise de poids... Aborder idées reçues et fausses croyances, déculpabiliser le fumeur : il a de la volonté, mais il est aux prises avec une drogue beaucoup plus puissante que sa volonté.

Évaluer le degré de dépendance physique à la nicotine S'aider du test de Fagerström. Faire préciser s'il s'agit de cigarettes industrielles ou de tabac à rouler (1 g de tabac à rouler équivaut à 2 à 4 cigarettes industrielles).

Rechercher et prendre en charge un état anxiodépressif Tenir compte d'un passé dépressif, être attentif à un éventuel trouble bipolaire. S'aider du Test HAD (Hospital Anxiety and Depression scale). Mettre en route si nécessaire un traitement antidépresseur (type IRS) quelques semaines avant.

Adresser à un tabacologue lorsque le sevrage parait compliqué d'emblée : patients ayant des co-addictions, ceux ayant déjà fait plusieurs tentatives, en cas de problèmes psychologiques ou psychiatriques.

La prescription

En concertation avec le patient, choisir la stratégie à adopter : arrêt total immédiat ou réduction de la consommation, en première intention avec substituts nicotiniques, sinon autre traitement médicamenteux. Ne jamais imposer un traitement.

Substituts nicotiniques - Les substituts nicotiniques peuvent être utilisés à partir de 15 ans. Ils sont recommandés chez la femme enceinte, chez les patients coronariens, hypertendus, dans les suites d'un AVC... Ils peuvent être utilisés chez les femmes allaitantes. - Sevrage total immédiat : patchs et/ou substituts nicotiniques oraux (SNO). - Sevrage progressif : alternance des formes orales et du tabac jusqu'à l'arrêt du tabac ou arrêt progressif sur 15 jours du tabac sous patch.

Choix de la forme galénique Fonction de la stratégie retenue, du mode de vie et des envies du patient.

Gommes

Soulage le manque en quelques minutes. Nécessité de mâcher lentement au début. Diffusion complète en 30 minutes.

- Effets indésirables : irritations de la gorge, hoquets, épigastralgies, si le patient mâche trop vite, en tout début de traitement.

Comprimés sublinguaux

Placés sous la langue, soulagent rapidement et de façon discrète.

Comprimés à sucer et pastilles

Délitement en 30 minutes (10 min pour Niquitin Mini, comprimé plus petit).

Dispositifs transdermiques

Diffusion lente et contrôlée sur 16 ou 24 heures. A appliquer dès le matin (face externe du bras ou haut de la fesse), au réveil (avant la première cigarette), à ôter au coucher ou le lendemain matin.

- Effets indésirables : en cas d'allergie, changer de marque. Décollement du patch en cas de transpiration importante (sport...). En cas de troubles du sommeil, ne pas garder le patch pour dormir ou utiliser un patch 16 heures.

Inhaleur

Substitut très « flexible », rassurant pour certains fumeurs (composante gestuelle), ne convenant pas à d'autres (le geste rappelant trop celui de la cigarette). Une cartouche dure de 30 min. à plusieurs heures, selon l'intensité des aspirations.

Dose de départ

Le test de Fagerström est une aide, mais il convient de l'interpréter. Fumeurs fortement ou très fortement dépendants : attention à ne pas sous-doser au départ. De manière approximative, prévoir 1 mg d'apport de nicotine par cigarette fumée, mais tenir compte de la façon de fumer.

Associations

L'association patch(s) et formes orales a démontré une meilleure efficacité par rapport à l'utilisation d'une forme seule. En pratique, association possible de plusieurs patchs avec des formes orales. Inciter à utiliser suffisamment de formes orales et à augmenter le dosage du patch si besoin.

Durée du traitement

Patch : l'AMM prévoit une diminution progressive sur 8 à 12 semaines au total, mais la durée de port peut être augmentée.

Formes orales : en moyenne 6 mois de traitement voire davantage.

Varénicline

La varénicline est un agoniste partiel des récepteurs nicotiniques à l'acétylcholine, de type a4ß2 : elle soulage les symptômes de manque, réduit l'effet de récompense et de renforcement lié au tabagisme dès la première semaine.

- Première prescription (traitement d'initiation) faite pour 14 jours. Arrêt du tabac au cours de la deuxième semaine (environ au 10e jour, parfois plus pour certains). - Dosage réduit en cas d'insuffisance rénale.

- Durée de traitement recommandée : 12 semaines, à poursuivre 12 autres semaines en cas de succès pour éviter une rechute. Utilisation conjointe possible, en début de traitement, d'un SNO.

- Contre-indications : grossesse et moins de 18 ans. - Effets indésirables : céphalées, rêves anormaux, insomnie, nausées, essentiellement au cours de la première semaine de traitement.

Bupropion

Le bupropion est un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline. Arrêt du tabac au cours de la deuxième semaine du traitement. - Durée du traitement : 7 à 9 semaines. Association possible patch/bupropion. - Contre-indications : antécédents de troubles convulsifs, sevrage alcoolique ou consommation d'alcool incertaine, antécédents d'anorexie ou de boulimie, troubles bipolaires, insuffisance hépatique sévère, traitement conjoint abaissant le seuil épileptogène, IMAO et moins de 18 ans.

- Effets indésirables : insomnie, sécheresse buccale, troubles digestifs, prurit, éruptions cutanés, céphalées.

Le suivi

Suivi régulier en début de sevrage puis plus espacé. Refaire régulièrement le test HAD. Quel que soit le traitement, revoir le patient au bout de 8 à 10 jours pour répondre aux questions. Adapter les doses si besoin pour les substituts nicotiniques en fonction des signes de sous-dosage (pulsions à fumer, irritabilité, agressivité...) ou, plus rarement, de sur-dosage (bouches pâteuses, diarrhées, palpitations, nausées) - Recueil du déroulé des premiers jours sous varénicline (cigarettes « moins bonnes », encouragement à se fixer une date d'arrêt...). La posologie peut être adaptée en fonction des éventuels effets indésirables (fatigue importante, céphalées, insomnies persistantes) sans compromettre le succès de l'arrêt. Stopper le traitement en cas de survenue d'idées suicidaires, d'un état d'agitation (rare).



À dire aux patients


- Le traitement instauré ne fait pas tout : « C'est VOUS qui arrêtez, ce n'est en aucun cas le traitement qui va arrêter pour vous ».
- Positiver chaque étape. L'arrêt est un apprentissage et ce n'est pas manquer de volonté que de ne pas réussir d'emblée. Le suivi sera prévu d'emblée sur plusieurs mois.
- Les substituts nicotiniques peuvent s'utiliser aussi longtemps que nécessaire. Savoir « laisser le temps au temps » il n'y a pas de « dépendance » !
- Informer de la possibilité de soutien téléphonique par un tabacologue de la ligne Tabac Info Service (39 89).

Nathalie BELIN

Dossier de tabacologie, INPES