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Les crampes : un symptôme pas si banal

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Les crampes : un symptôme pas si banal

Message par hadjora le Ven 22 Jan 2010 - 15:48

Les crampes : un symptôme pas si banal



Fréquemment évoquées lors de consultations, les crampes ne doivent pas être négligées dans la mesure où elles peuvent parfois révéler une pathologie grave. Si la démarche diagnostique n'est pas toujours indispensable, elle s'appuie essentiellement sur la clinique et les résultats de l'électromyogramme. La prise en charge thérapeutique n'est pas toujours aisée, surtout quand il s'agit de crampes essentielles ; elle repose sur les dérivés de la quinine.

Pr Georges SERRATRICE. Service de neurologie et maladies neuromusculaires, hôpital la Timone, Marseille



Les crampes musculaires sont défi-nies cliniquement par une contracture involontaire, brutale et douloureuse d'un segment de muscle, d'un muscle ou de plusieurs muscles durant quelques secondes à quelques minutes, accompagnée d'un durcissement intramusculaire focal palpable pouvant entraîner un raccourcissement.

Les muscles les plus fréquemment concernés sont ceux des membres inférieurs (quadriceps, ischio-jambiers, adducteurs et jumeaux).

Les circonstances de survenue des crampes, ainsi que leur fréquence et leur intensité, sont des notions importantes à préciser car elles permettent de guider la démarche thérapeutique.

Ainsi, des crampes spontanées ou survenant après un exercice physique et qui n'interfèrent pas avec les activités quotidiennes ou le sommeil ne nécessitent aucun examen complémentaire et ne justifientaucun traitement médicamenteux. En revanche, des crampes continues limitant les activités journalières et perturbant le sommeil doivent entraîner explorations complémentaires (à la recherche d'une possible étiologie) et prescription d'un traitement.

Dans ce dernier cas, la démarche diagnostique repose en premier lieu sur l'électromyogramme (EMG) qui a pour intérêt d'éliminer une pathologie grave. S'il est réalisé au moment de la crampe (ce qui est plutôt rare), il montre une décharge répétitive à haute fréquence (200 à 300 Hz) de potentiels d'unités motrices dont le nombre augmente progressivement pour s'étendre peu à peu à tout le muscle, avant qu'une décharge irrégulière ne précède la finde la crampe et le retour à un tracé électrique normal.

Des étiologies variées

Les résultats de l'EMG orientent le thérapeute.


L'EMG est normal

Les crampes surviennent dans un contexte d'effort:

les plus connues sont les crampes des glycogénoses musculaires au premier rang desquelles se trouve le déficiten phosphorylase (maladie de Mc Ardle). Elles sont dues à un blocage énergétique secondaire à une absence de dégradation du glycogène. Le taux de créatine kinase est élevé, l'acide lactique ne s'élève pas à l'effortet la biopsie musculaire montre une accumulation de glycogène et l'absence de phosphorylase. Les « crampes » (qui sont en fait des contractures) débutent dans l'enfance ou l'adolescence, au cours d'un effort bref et sont précédées de douleurs. Autre mécanisme, celui des « crampes » survenant dans un tableau de contractures musculaires : elles se voient dans certaines canalopathies du sodium (paramyotonie congénitale) ou du chlore (myotonie congénitale), dans le syndrome de l'homme raide (spasmes et crampes hyper-douloureuses sur fond de contracture permanente) et dans le tétanos où des crampes douloureuses du dos et de l'abdomen précèdent une contracture diff useavec trismus.

Les crampes n'ont pas une sémiologie d'eff ortet des causes plus générales doivent être recherchées :

Une origine endocrinienne : diabète, hypothyroïdie, insuffisancesurrénale, plus rarement la maladie de flier (autosomique, récessive, elle est due à un hyperinsulinisme par anomalie des récepteurs)

Une origine alimentaire par carence en fer ou en minéraux, notamment en magnésium et calcium.

Une origine médicamenteuse ou toxique : les diurétiques, les laxatifs et les corticoïdes (par les modificationssodiques et potassiques qu'ils entraînent), les anticholinestérasiques et la 3-4 diaminopyrine (qui créent une hyperexcitabilité de l'unité motrice par accumulation d'acétylcholine dans la jonction neuromusculaire), les organophosphorés inhibant l'acétylcholinestérase.

La déshydratation, la fatigue, le froid, certaines postures, la grossesse (notamment le troisième trimestre).

L'EMG est anormal

(Tracé neurogène témoignant d'une atteinte du motoneurone) :

Les crampes s'accompagnent de fasciculations importantes et isolées : la symptomatologie est en faveur du syndrome crampesfasciculations bénignes, association de douleurs et de crampes des muscles inférieurs, exacerbées par l'exercice et s'accompagnant de fasciculations et de myokimies. Il est la forme la plus bénigne des hyperexcitabilités neuromusculaires dont la physiopathologie commune est une canalopathie potassique auto-immune due à un blocage des canaux potassium par des autoanticorps. La carbamazépine améliore le tableau dont l'évolution est en général bénigne.

Libération de polypeptides algogènes (KCL, lactates) 1 Stimulation des fibresC (ou fibresIV) 2 La stimulation des fibresIV facilite les motoneurones alpha 3 Sollicitation des fibresactine/myosine 4 Activité mitochondriale soutenue avec production d'ATP 5 Contraction musculaire soutenue consommatrice d'ATP 6 L'épuisement de l'ATP crée une contracture silencieuse et un eff etde garrot interne. 7 L'eff etgarrot a pour conséquence une ischémie. L'ischémie, par la libération des mêmes substances (KCL ou lactates), entretient une sorte de cercle vicieux pouvant être à l'origine des crampes. 8

PHYSIOPATHOLOGIE DES CRAMPES

Il paraît aujourd'hui indiscutable que le point de départ des crampes se situe dans le motoneurone périphérique. Néanmoins, bien que le mécanisme des crampes musculaires soit complexe et reste incertain, le schéma suivant peut être proposé :


Les crampes s'accompagnent de fasciculations importantes et diffuses: des crampes importantes (qui s'atténueront peu à peu avec l'évolution), des fasciculations diff uses(notamment à la langue), la survenue progressive d'une faiblesse et d'une amyotrophie d'un membre supérieur, le tout progressant de façon rapide, doivent évoquer le redoutable diagnostic de sclérose latérale amyotrophique.

Les crampes surviennent la nuit, chez un sujet âgé : elles sont appelées essentielles, encore dites bénignes ou sans cause apparente et sont très fréquentes dans cette population où elles se révèlent parfois invalidantes. Siégeant essentiellement sur les muscles des mollets (parfois des pieds et de la racine des membres inférieurs), elles réveillent le patient par une douleur insupportable à type de broiement. Le muscle concerné peut ensuite rester sensible pendant plusieurs heures. Parfois, les crampes sont tellement violentes qu'elles peuvent arracher des insertions tendineuses, entraînant alors des douleurs chroniques considérées à tort comme des gonalgies : la palpation des muscles peut s'avérer sensible et évoquer le diagnostic.

Les crampes essentielles peuvent également survenir à tout âge. Certains facteurs déclenchants ont été évoqués : une posture inhabituelle prolongée, un exercice physique nouveau ou s'étant déroulé sans un échauffement ni des étirements suffisants(pour le sujet jeune) ; un déséquilibre alimentaire, une asthénie prolongée, une anxiété ou encore une insomnie rebelle (sujet âgé).

La thérapeutique des crampes essentielles est limitée, associant étirements musculaires et prescription de sels de quinine.

Le dosage de la créatine kinase sérique peut être utile. Dans les crampes essentielles, son taux est normal ou peu augmenté.

La biopsie musculaire, en raison de la douleur qu'elle occasionne, doit être réservée aux patients souff rantde crampes particulièrement fréquentes, intenses et invalidantes qui n'ont pas fait la preuve de leur étiologie. Si son résultat est négatif, le diagnostic de crampes essentielles sera retenu.

Des traitements limités

Le traitement des crampes est, dans la mesure du possible, celui de leur cause si celle-ci existe et a été identifiée(hydratation suffisante, alimentation équilibrée, repos, correction d'un diabète ou d'une hyperthyroïdie, arrêt de certains médicaments...). Plus aléatoire est le traitement des crampes essentielles dont la prise en charge reste limitée et pas toujours satisfaisante pour le patient malgré la mise à disposition récente de nouvelles molécules.

Le traitement symptomatique repose sur l'étirement du muscle concerné ou la contraction de son antagoniste, l'une ou l'autre de ces méthodes amenant souvent un soulagement. La station debout est parfois utile pour calmer une crampe nocturne. Parfois, l'étirement préventif des mollets dans la journée prévient les crampes du coucher.

La quinine est le principe actif qui a fait l'objet du plus grand nombre d'études dans les crampes essentielles. Elle est à ce jour le seul traitement médicamenteux ayant fait la preuve d'une certaine efficacité (versus placebo). Elle permet de diminuer l'excitabilité de la plaque motrice après sa stimulation nerveuse. Elle est recommandée à la dose quotidienne de 160 à 480 mg, dose que l'on diminuera (voire que l'on arrêtera) en fonction des résultats obtenus. Néanmoins en 2006, lors de la réévaluation de la molécule, la Haute Autorité de Santé (HAS) estimait que « l'efficacitéde ces spécialités est faible », se basant sur les résultats de plusieurs études ayant démontré, chez le sujet âgé, une diminution du nombre de crampes nocturnes et du nombre de nuits avec crampes (vs placebo) mais pas de diff érencesignificativeentre quinine et placebo sur la sévérité, la durée et l'index des crampes. Il est bon de préciser que les anticonvulsivants, tels que carbamazépine et phénytoine sont sans action sur les crampes essentielles ; de même, les vitamines B et C, le calcium ou le magnésium n'ont également aucun effet.

La quinine est le principe actif qui a fait l'objet du plus grand nombre d'études dans les crampes essentielles. Elle est à ce jour le seul traitement médicamenteux ayant fait la preuve d'une certaine efficacité (versus placebo).

La quinine en question


Plusieurs médicaments à base de quinine sont disponibles pour cette indication :

-Hexaquine (laboratoire Gomenol) est composée de benzoate de quinine (120 mg par comprimé - 300 mg par suppo) et de thiamine chlorydrate (vitamine B1).

- Okimus (laboratoire Biocodex) associe du benzoate de quinine (80 mg par comprimé) et de l'aubépine.

- Quinine Vitamine C Grand (laboratoire Gomenol) contient du bisulfate de quinine (40 mg par comprimé) et de l'acide ascorbique (vitamine C).

Rapidement absorbée par voie digestive, la quinine agit en particulier par son eff etstabilisateur membranaire1, inhibant l'excitabilité de la plaque motrice.

La prescription de quinine n'est pas une décision « anodine », la molécule ayant des contre-indications et des eff etsindésirables à connaître (cf. résumé des caractéristiques pour chaque produit).

Tous ces médicaments sont sur prescription médicale, indiqués dans le « traitement d'appoint des crampes musculaires essentielles » et remboursés à 35 %.

Des « crampes » qui n'en sont pas ...

Parfois, des états de raccourcissement musculaire sont injustement étiquetés « crampes ». Citons :
Les myalgies pures Les spasmes musculaires,
contractions involontaires habituellement dues à une activité nerveuse (ex : syndrome de l'homme raide)
Les « crampes professionnelles » qui sont en fait des dystonies (ex : crampe des écrivains)
Les « crampes d'effort», contractures musculaires liées le plus souvent à un trouble du métabolisme glycolytique (ex : maladie de Mac Ardle) et qui ne s'accompagnent jamais d'activité électrique.
Les contractures antalgiques, représentées le plus souvent par les contractures rachidiennes.
La douleur précède habituellement la rigidité musculaire, elle-même ayant ensuite pour eff etde bloquer la douleur.
Différents « états douloureux des muscles », appelée myogélose, points gâchettes, cordons palpables, zones indurées, zones nodulaires ou encore fibromyosites.
Les muscles y sont normaux sur le plan clinique, électromyographique et biopsique.
Ces termes s'appliquent souvent à des états psychogéniques.


1 Miller TM, Layzer RB. Muscle Nerve 2005 ; 32 : 431-42.


Dr Corine CHATELET- BEKKA

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