Précautions avec les antiagrégants plaquettaires et l'oeil des diabétiques

Précautions avec les antiagrégants plaquettaires et l'oeil des diabétiques



Les antiagrégants plaquettaires (AAP) sont très largement utilisés chez les patients diabétiques à haut risque cardiovasculaire et la question de leur innocuité chez les patients présentant une rétinopathie diabétique (RD) est une question fréquemment posée aux ophtalmologistes.

Pr Pascale Massin ,Dr Ramin Tadayoni ,Dr Nathalie Poirier


La nocivité (de même que l'utilité) de ce traitement dans la RD a été évaluée dans deux études. La principale d'entre elle est l'étude de l'ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study), étude randomisée qui a évalué l'effet de l'aspirine (660 mg/j) sur la progression de la RD, chez 3 711 patients diabétiques présentant des stades relativement évolués de RD. Aucun effet bénéfique de l'aspirine sur la progression de la RD n'a pu être démontré. Mais cette étude a montré l'absence d'effet délétère de l'aspirine chez ces patients présentant une rétinopathie: l'aspirine n'a augmenté ni le risque d'hémorragie intra vitréenne en cas de RD compliquée de néo-vascularisation pré rétinienne (RD proliférante), ni le risque hémorragique en cas de chirurgie de la cataracte.

L'autre étude, la DAMAD Study, s'adressait à des patients présentant des stades précoces de RD, pour évaluer l'effet de l'aspirine à la dose de 1g/j pour ralentir la progression; l'effet bénéfique démontré sur la réduction du nombre des micro anévrismes a semblé trop modérée pour être jugée comme cliniquement significative, et a été atténué part la tolérance médiocre au plan général du traitement.


AAP, anticoagulants et rétinopathie diabétique

On peut donc considérer que l'aspirine, et plus généralement les AAP, même si les classes les plus récentes n'ont pas été évaluées par une étude similaire à l'ETDRS, n'ont probablement pas d'effet bénéfique majeur sur la progression de la RD, mais ne sont pas contre indiqués chez le diabétique, quel que soit le stade de RD dont il est atteint, et même s'il a une RD proliférante. A noter qu'il n'en est probablement pas de même pour les anticoagulants, même si aucune étude clinique n'a évalué ce risque.

L'expérience clinique suggère, en effet, que les anticoagulants augmentent le risque d'hémorragie intra vitréenne chez les patients diabétiques présentant des néovaisseaux pré rétiniens, surtout lorsqu'il existe une hypertension artérielle mal contrôlée ou lors de manoeuvres de Valsalva.

Néanmoins, il est souvent délicat pour les ophtalmologistes de contre-indiquer les anticoagulants, prescrits le plus souvent dans le cadre de pathologies mettant en jeu le pronostic vital. De plus, l'hémorragie du vitré résultant du saignement de ces néo-vaisseaux, peut être gérée et nettoyée par une vitrectomie: les progrès des techniques chirurgicales rétinovitréennes ont rendu cette intervention courante et relativement peu risquée.


Chirurgie de la cataracte et AAP

Mais les AAP peuvent également poser problème dans le contexte d'une chirurgie oculaire, notamment les deux plus fréquentes d'entre elles chez le diabétique, la chirurgie de la cataracte et la vitrectomie. La chirurgie oculaire est une chirurgie fonctionnelle, mais elle concerne un organe sensoriel essentiel. La présence des AAP peut faire craindre un risque hémorragique pouvant aboutir à la cécité.

Par ailleurs, leur arrêt, même bref, peut avoir des conséquences thromboemboliques graves, parfois vitales. Le risque hémorragique, anesthésique et chirurgical, est donc à mettre en balance avec le risque thrombotique.

Risque hémorragique anesthésique

La chirurgie de cataracte est pratiquée, soit sous anesthésie topique (par simple instillation de collyres anesthésiques, méthode devenant de plus en plus pratiquée), soit sous anesthésie locorégionale (ALR) par injection péribulbaire (dans l'orbite autour de l'oeil) d'anesthésiques locaux. L'anesthésie générale n'est réalisée que dans de très rares cas. Les autres chirurgies oculaires sont réalisées soit sous anesthésie locorégionale par injection péribulbaire, soit par injection sous-ténonienne (tunique entourant l'oeil, accessible par le chirurgien et sans risque d'hémorragie). Le risque hémorragique anesthésique ne concerne que l'anesthésie locorégionale par injection péribulbaire. Il s'agit là du risque d'apparition d'un hématome orbitaire pouvant être compressif. Aucune étude satisfaisante n'a analysé les risques relatifs à un arrêt court des AAP ou à leur maintien. Toutefois, il existe dans la littérature quelques études concernant les complications thrombotiques et hémorragiques de la chirurgie de la cataracte.

Une étude prospective d'une cohorte de près de 20 000 patients opérés avec recueil des complications durant 7 jours retrouvait un risque de complications hémorragiques minime et pas de différence significative dans la survenue d'accidents thrombotiques (ischémies myocardiques, AVC et thromboses veineuses profondes) lors du maintien ou de l'arrêt des AAP (Katz et al). Cela ne permet pas de trancher définitivement sur la question de l'arrêt ou non des antiagrégants pour la chirurgie de cataracte.

En 2001, la conférence d'expert de la Société Française d'Anesthésie et de Réanimation et du Groupe d'étude sur l'hémostase et la thrombose de la Société Française d'Hématologie concluent: «Concernant l'anesthésie régionale en ophtalmologie, il ne paraît ni justifié ni nécessaire d'interrompre un traitement par aspirine avant une ALR en ophtalmologie. A l'opposé, un traitement par clopidogrel est préférentiellement suspendu. Si une intervention est envisagée chez un patient dont le clopidogrel ne peut être interrompu, l'anesthésie topique, si elle est possible, serait souhaitable. Dans les autres situations, si le rapport bénéfice/risque entre anesthésie générale et ALR est en faveur de l'ALR, une anesthésie péribulbaire avec une seule ponction est préconisée».

En pratique, lorsque le clopidogrel ne peut être interrompu, une anesthésie topique ou sous ténonienne est réalisée pour la chirurgie de la cataracte, et une anesthésie sous ténonienne pour la chirurgie rétino-vitréenne. Néanmoins, lorsque la vitrectomie est réalisée pour une hémorragie du vitré compliquant une RD proliférante, la poursuite du traitement par clopidogrel peut exposer à un risque chirurgical accru.

Risque hémorragique chirurgical

La cataracte est fréquente chez le diabétique, et survient plus précocement que chez le non diabétique. La chirurgie de la cataracte concerne le cristallin qui est avasculaire. Cependant l'oeil contient le tissu le plus vascularisé de l'organisme: la choroïde (située entre la rétine et la sclère) et c'est à son niveau que, lors d'une chirurgie de la cataracte, suite à des modifications de la pression intraoculaire, peut survenir une complication gravissime, l'hémorragie sous-choroïdienne, pouvant aboutir à une expulsion du contenu oculaire par l'incision chirurgicale.

Cette complication est très rare, mais ses conséquences sont majeures avec souvent une perte fonctionnelle, voire anatomique de l'oeil. Les facteurs de risque de cette complication sont d'ordre chirurgical (grande taille de l'incision ou hypotonie oculaire) et d'ordre général (terrain vasculaire associé à un traitement anticoagulant).

Par contre, il n'y a pas de preuve de la responsabilité des AAP dans ce type de complication. En effet, par exemple pour l'aspirine, le risque hémorragique (toute forme confondue) durant la chirurgie de cataracte sous aspirine est évalué à 0,59 contre 0,56 pour 1 000 sans aspirine (ns) (Katz et al).


Vitrectomie et AAP

Les autres chirurgies ophtalmologiques sont moins fréquentes et comportent un risque hémorragique variable suivant le type de l'intervention. Il n'existe pratiquement pas de donnée de la littérature concernant leur risque hémorragique sous AAP.

Leur arrêt est donc décidé au cas par cas. Néanmoins, chez le diabétique, l'intervention la plus fréquemment réalisée après la chirurgie de la cataracte est la vitrectomie pour hémorragie du vitré sur RD proliférante. L'intervention consiste en une vitrectomie (ablation du vitré) et une dissection et excision des néo-vaisseaux pré rétiniens; il s'agit donc d'une chirurgie naturellement hémorragique.

Les saignements per opératoires peuvent être dans la majorité des cas contrôlés par le maintien d'une hyperpression per opératoire. En revanche, la complication post opératoire la plus fréquente est l'hémorragie de la cavité vitréenne qui survient dans près de 75% des cas.




LES POINTS FORTS

- Il n'y a aucune contre indication des AAP chez les diabétiques présentant une rétinopathie, même proliférante
- Pour la chirurgie de la cataracte, de nombreux ophtalmologistes et anesthésistes choisissent de ne pas arrêter les AAP en péri opératoire
- Pour la chirurgie rétino-vitréenne, l'ARL péribulbaire peut être réalisée sous aspirine et après arrêt du clopidogrel d'au moins 5 jours, ou par anesthésie sous ténonienne, si le clopidogrel ne peut être interrompu.