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Diabétologie - Cas clinique N°1

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Diabétologie - Cas clinique N°1

Message par mamidoc7 le Mar 8 Déc 2009 - 2:34

Diabète de type 2 et risque cardio-vasculaire

Vous examinez pour la première fois un homme de 65 ans chez qui a été diagnostiqué un diabète de type 2. Cet homme pèse 90 kg pour une taille de 1m70. Vous découvrez une tension artérielle à 170/95 mmHg après 10 minutes de repos en position couchée. À l'auscultation, il présente un souffle carotidien bilatéral. Il ne se plaint d'aucun symptôme. Sur le 1er bilan que vous avez prescrit, vous notez l'existence d'un cholestérol total élevé (> 3
g/l).

Question 1/7.
Quels sont les autres facteurs de risque cardio-vasculaire possibles chez ce patient ?

A. Il fume
B. Il est sédentaire
C. Il a une µalbuminurie positive
D. Il a une insuffisance rénale chronique
E. Son père est mort à 40 ans d'un infarctus du myocarde


N.B: Utilisez la fonction Spoiler, avec le bouton "autres"

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Re: Diabétologie - Cas clinique N°1

Message par MALAK le Mar 8 Déc 2009 - 20:40

salam;
merci pr le cas.
alors je dirai
Spoiler:
A,B,E
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Re: Diabétologie - Cas clinique N°1

Message par fatima19 le Mar 8 Déc 2009 - 22:53

salam c'est
Spoiler:
A,B,E
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Re: Diabétologie - Cas clinique N°1

Message par mamidoc7 le Mer 9 Déc 2009 - 1:20

merci pour vos réponses, La réponse à la question 1 est:

Spoiler:
A,B,C,D,E
même moi j'ai hesité pour C et D

Tous ces éléments sont des facteurs de risque cardio-vasculaires. Cela
est évident pour le tabac et la sédentarité. Plus récemment, il a été
montré que la présence d'une µalbuminurie positive est un marqueur d'un
risque cardio-vasculaire plus élevé chez un patient diabétique de type
2. L'insuffisance rénale chronique, quelle que soit la cause, précipite
pour de multiples raisons la survenue des complications
cardio-vasculaires. Enfin, un antécédent familial de maladie coronaire
précoce (avant l'âge de 55 ans chez le père ou de 65 ans chez la mère)
est un facteur de risque cardio-vasculaire supplémentaire chez les
descendants.

Question 2/7:
Quel objectif thérapeutique souhaitez-vous atteindre chez ce patient concernant son LDL cholestérol ?

A. < 2 g/l
B. < 2.50 g/l
C. < 1.60 g/l
D. < 1.30 g/l
E. < 1 g/l


Dernière édition par mamidoc7 le Mer 9 Déc 2009 - 1:38, édité 1 fois

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Re: Diabétologie - Cas clinique N°1

Message par yousra19 le Mer 9 Déc 2009 - 1:28

Spoiler:
E

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Re: Diabétologie - Cas clinique N°1

Message par zikos le Mer 9 Déc 2009 - 2:02

Spoiler:
A
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Re: Diabétologie - Cas clinique N°1

Message par MALAK le Mer 9 Déc 2009 - 19:07

Spoiler:
E parce qu'il a déjà + de 2 facteurs de risques
il faut savoir que le taux normal de LDL cholestérol doit être inf ou égal à 1,60g/l
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Re: Diabétologie - Cas clinique N°1

Message par mamidoc7 le Jeu 10 Déc 2009 - 1:36

merci pour les réponses et merci malak pour les explications
la réponse à la question 2 est:
Spoiler:
la bonne réponse c'est E
Il s'agit d'un patient diabétique de type 2 en prévention primaire présentant 2 autres facteurs de risque puisqu'il est hypertendu et âgé de plus de 45 ans, et surtout une localisation athéromateuse certaine (il a un souffle carotidien bilatéral). Il est nécessaire d'obtenir chez ce patient un taux de LDL cholestérol < 1 g/l.

Question 3/7. Son diabète n'a jamais été traité. Grâce à votre prise en charge diététique, il a réussi à perdre du poids : il est passé de 90 kg à 85 kg en 3 mois. Son HbA1C reste pourtant à 8.5 % et son LDL cholestérol est à 1.80 g/l. Sur le bilan que vous avez effectué, il présente une µalbuminurie positive, confirmée à 2 reprises à 50 mg/l avec une clairance de la créatinine à 80 ml/min.

Quel traitement médicamenteux décidez-vous d'entreprendre ?

A. Biguanide
B. Thiazolidinedione
C. Sulfamides hypoglycémiants
D. Statine
E. Inhibiteur des alpha-glucosidases

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Re: Diabétologie - Cas clinique N°1

Message par yousra19 le Jeu 10 Déc 2009 - 20:13

Spoiler:
je dis A: biguanide, comme: Metformine........mais selon mes informations, ce médicament est à initier en meme temps que la PEC diététique dès qu'on pose le dgc? alors ?

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Re: Diabétologie - Cas clinique N°1

Message par MALAK le Ven 11 Déc 2009 - 12:13

Spoiler:
normalement chez un diabétique, on prescrit les biguanides de première intention en plus des règles hygièno-diététiques mais puisque le patient présente une insuffisance rénale légère, je préfère prescrire les Thiazolidinediones vu leurs proriétés analogues à celles des statines en plus de leur effet hypoglycémiant; donc je dirai réponse B
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Re: Diabétologie - Cas clinique N°1

Message par mamidoc7 le Ven 11 Déc 2009 - 20:09

La réponse à la question 3 est:
Spoiler:
A et D
Malgré la mise en place de mesures diététiques assez efficaces puisque le patient a réussi à perdre 5 kg (soit plus de 5 % de son poids), l'HbA1C reste élevée. L'objectif chez ce patient est d'obtenir une HbA1C au moins < 7 %. On pourrait tenter un traitement par inhibiteur des alpha-glucosidases. Mais ce traitement risque d'être insuffisamment efficace. Il est donc licite chez ce patient présentant un surpoids et plusieurs facteurs de risques cardio-vasculaires, de débuter le traitement par un biguanide. En cas d'intolérance ou de contre-indication, on peut débuter le traitement par une thiazolidinedione ou un sulfamide hypoglycémiant. Mais l'un de ces médicaments peut aussi être associé à un certain biguanide dans un second temps en cas d'objectif glycémique non atteint. Enfin chez ce patient présentant de multiples facteurs de risque cardio-vasculaire (HTA, malbuminurie positive, surpoids, âge), l'objectif est d'obtenir un LDL cholestérol < 1.00g/l. Cet objectif n'a pas été obtenu malgré la perte de poids. Un traitement par statine est donc recommandé.
N.B: les dernières recommandations préconisent les biguanides en première intention dans ce cas


Question 4/7.
Quel objectif tensionnel souhaitez-vous atteindre chez ce patient ?

A. Inférieur ou égal à 160/90 mmHg
B. Inférieur ou égal à 150/90 mmHg
C. Inférieur ou égal à 140/80 mmHg
D. Inférieur ou égal à 130/80 mmHg

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Re: Diabétologie - Cas clinique N°1

Message par MALAK le Ven 11 Déc 2009 - 21:41

mais pr les biguanides, il y a une contre indication et c'est l'insuffisance rénale !
Spoiler:
pour la réponse de la question 4 c'est la réponse D
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Re: Diabétologie - Cas clinique N°1

Message par yousra19 le Ven 11 Déc 2009 - 22:00

Spoiler:
Réponse: D

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Re: Diabétologie - Cas clinique N°1

Message par mamidoc7 le Ven 11 Déc 2009 - 22:03

MALAK a écrit:mais pr les biguanides, il y a une contre indication et c'est l'insuffisance rénale !

très bonne question
au fait la c'est une insuffisance rénale légère, la metformine est contre indiqué pour des taux de clairance de créatinine inf à 60 ml/min (insuffisance rénale modéré et plus)

Stade

Définition

Clairance
de la créatinine

(ml/min/1,73 m²)

1

Fonction
rénale normale

> 90


2
Insuffisance
rénale légère

60-89

3

Insuffisance
rénale modérée

30-59

4

Insuffisance
rénale sévère

15-29

5

Insuffisance
rénale terminale

< 15

j'ai un peu cherché et j'ai trouvé ça:

l'une des contres indications de la prescription de la metformine:
- Altération de la fonction rénale ou méconnaissance de l’état de la fonction rénale, et créatininémie dépassant la limite supérieure de l’écart normal; néphropathie ou dysfonction rénale (évoquée par une créatininémie égale ou supérieure à 136 μmol/L chez l’homme ou à
124 μmol/L chez la femme, ou encore par une anomalie de la clairance de la créatinine [< 60 mL/min]), pouvant être due à diverses affections, notamment le collapsus cardiovasculaire (choc), l’infarctus aigu du myocarde ou la septicémie (voir la section MISES EN GARDE et PRÉCAUTIONS);


source:
http://www.sanofi-aventis.ca/products/fr/glucophage.pdf

merci pour ta remarque ça permet d'enrichir le cas clinique

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Re: Diabétologie - Cas clinique N°1

Message par MALAK le Sam 12 Déc 2009 - 0:28

c'est une information en plus, merci à vous.
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Re: Diabétologie - Cas clinique N°1

Message par mamidoc7 le Sam 12 Déc 2009 - 3:09

la réponse à la question 4 est:
Spoiler:
D
La définition de l'hypertension artérielle chez le diabétique est la même que chez le non diabétique : pression systolique < 140 mmHg et/ou pression artérielle diastolique 90 mmHg. Il est donc recommandé d'obtenir une tension artérielle inférieure à cette valeur soit 130/80 mmHg. Cet objectif est d'autant plus nécessaire que le patient présente une µalbuminurie positive confirmée à 50 mg/l. C'est un argument pour l'existence d'une néphropathie diabétique et vasculaire débutante. L'objectif tensionnel doit donc être strict.

Question 5/7. Votre objectif tensionnel n'est pas atteint malgré la perte de poids. Vous avez dû progressivement associer 3 classes médicamenteuses pour contrôler sa tension.

Quelles sont les 5 classes médicamenteuses à choisir en priorité ?


A. ß-bloquant
B. a-bloquant
C. Diurétique
D. Inhibiteur de l'enzyme de conversion
E. Antagoniste des récepteurs de l'angiotensine 2
F. Anti-hypertenseur central
G. Inhibiteur calcique

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Re: Diabétologie - Cas clinique N°1

Message par MALAK le Sam 12 Déc 2009 - 14:14

Spoiler:
A,C,D,F,G
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Re: Diabétologie - Cas clinique N°1

Message par mamidoc7 le Lun 14 Déc 2009 - 23:35

La réponse à la question 5 est:
Spoiler:
A,C,D,E,G
La tension artérielle chez le diabétique de type 2 nécessite très souvent l'association de plusieurs anti-hypertenseurs afin d'obtenir l'objectif thérapeutique. Plusieurs classes médicamenteuses ont prouvé leur efficacité dans cette indication et leur capacité à prévenir la survenue d'événements cardio-vasculaires graves. Il n'y a pas d'argument formel pour commencer par telle ou telle classe. Mais certaines associations sont reconnues comme étant synergiques : association d'un diurétique thiazidique et d'un IEC, ou association d'un diurétique thiazidique et d'un antagoniste du récepteur de l'angiotensine 2. Les ß-bloquants et les inhibiteurs calciques ont aussi leur place dans le traitement de l'HTA du diabétique.

Question 6/7.
Le patient n'a jamais eu de bilan des complications de ce diabète. Que doit-il comporter ?

A. Fond d'oeil
B. µalbuminurie sur les urines des 24h
C. ECG
D. Électromyogramme
E. Artériographie des membres inférieurs
F. ECG d'effort ou scintigraphie myocardique
G. Doppler carotidien

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Re: Diabétologie - Cas clinique N°1

Message par MALAK le Mer 16 Déc 2009 - 19:30

mamidoc7 a écrit:La réponse à la question 5 est:
Spoiler:
A,C,D,E,G
La tension artérielle chez le diabétique de type 2 nécessite très souvent l'association de plusieurs anti-hypertenseurs afin d'obtenir l'objectif thérapeutique. Plusieurs classes médicamenteuses ont prouvé leur efficacité dans cette indication et leur capacité à prévenir la survenue d'événements cardio-vasculaires graves. Il n'y a pas d'argument formel pour commencer par telle ou telle classe. Mais certaines associations sont reconnues comme étant synergiques : association d'un diurétique thiazidique et d'un IEC, ou association d'un diurétique thiazidique et d'un antagoniste du récepteur de l'angiotensine 2. Les ß-bloquants et les inhibiteurs calciques ont aussi leur place dans le traitement de l'HTA du diabétique.
de ce fait même ma réponse est correcte, non??
Spoiler:
Question 6/7.
Le patient n'a jamais eu de bilan des complications de ce diabète. Que doit-il comporter ?

A. Fond d'oeil: à la recherche d'une atteinte oculaire
B. µalbuminurie sur les urines des 24h: elle s'est déjà avérée positive donc il y a un début de nephropathie diabétique mais elle rentre quand même dans le bilan des complications
C. ECG: recherche d'une atteinte cardiaque
D. Électromyogramme
E. Artériographie des membres inférieurs: n'est demandé que devant une diminution ou abolition des pouls aux membres infs
F. ECG d'effort ou scintigraphie myocardique
G. Doppler carotidien: oui devant le souffle carotidien bilatérale qu'on a
donc ma réponse sera:
Spoiler:
A, B, C, G
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Re: Diabétologie - Cas clinique N°1

Message par mamidoc7 le Sam 19 Déc 2009 - 2:10

Merci Malak pour tes participations interactives
Spoiler:
concernant la réponse pour le traitement, A,C,D,E,G
"Il n'y a pas d'argument formel pour commencer par telle ou telle classe." ce qui veut dire que les 5 classes prioritaires sont celles la mais c'est pas fixé de choisir de commencer avec tel ou tel. mais sinon ce sont ces 5 classes qui sont utilisés et les 2 restantes (a-bloquant, anti-hypertenseur centraux) ne le sont pas. j'espère que c'est claire

la réponse à la question 6 est
Spoiler:
A,B,C,F,G
Le fond d'oeil et l'ECG font partie du bilan annuel du diabétique. Dans la mesure où le patient a présenté à 2 reprises une µalbuminurie positive confirmée sur un échantillon d'urines, il est nécessaire d'apprécier précisément ce taux sur un recueil des urines des 24h.
L'électromyogramme n'est pas habituellement indiqué chez le patient diabétique de type 2. C'est l'examen clinique qui doit permettre de
dire si le patient présente une polynévrite sensitive des membres inférieurs. L'électromyogramme ne sera demandé qu'en cas de doute
diagnostique sur l'origine d'une anomalie neurologique atypique.

L'artériographie des membres inférieurs n'est indiquée chez le patient diabétique que lorsqu'un geste de revascularisation artériel est prescrit. Il s'agit de la présence d'une claudication intermittente très invalidante ou de l'existence d'une ischémie aiguë des membres inférieurs. C'est l'examen clinique annuel qui doit déterminer l'existence possible d'une artériopathie des membres inférieurs : palpation des pouls, en particulier, poplités, pédieux et tibiaux postérieurs. Devant une anomalie de cet examen, il est nécessaire de demander un doppler artériel afin de faire le bilan. En revanche chez ce patient qui présente de nombreux facteurs de risque cardio-vasculaire et un souffle carotidien bilatéral, il est justifié chez un homme de plus de 60 ans de rechercher une coronaropathie silencieuse sur le plan clinique, même si l'ECG de repos est normal. Cette recherche peut être effectuée à l'aide d'un ECG d'effort ou d'une scintigraphie myocardique. En cas de positivité, l'indication d'une coronarographie sera discutée. En cas de négativité, cet examen sera répété tous les 5 ans environ.
Le doppler carotidien est indiqué devant la présence du souffle pour évaluer la gravité de la sténose.
Bravo malak pour ta réponse et tes commentaires, il te manquait que F.

Question 7/7. Votre patient diabétique de type 2 a malheureusement fait un infarctus du myocarde et a pu bénéficier d'un triple pontage
coronarien. Quels médicaments doivent idéalement comporter son traitement au décours de cet infarctus ?


A. Un anti-agrégant plaquettaire
B. Une statine
C. Un ß-bloquant
D. Un inhibiteur de l'enzyme de conversion

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Re: Diabétologie - Cas clinique N°1

Message par MALAK le Sam 19 Déc 2009 - 11:36

Spoiler:
je suis pas sure de la réponse mais je dirai A et C bien que toutes les réponses me paraissent correctes
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Re: Diabétologie - Cas clinique N°1

Message par mamidoc7 le Mar 22 Déc 2009 - 20:34

j'ai attendu exprès un peu avant de mettre la réponse, pour avoir plus de participations, j'espère qu'il y aura plus de monde au fil du temps.

la réponse à la question 7 est:
Spoiler:
A,B,C,D
Toutes ces classes médicamenteuses ont fait la preuve de leur
efficacité à prévenir la récidive d'un accident cardio-vasculaire ou le
décès en prévention secondaire chez le patient diabétique de type 2. En
l'absence de contre-indication, ces différentes classes médicamenteuses
doivent être prescrites au décours d'un infarctus du myocarde.

je vous remerci pour votre participation

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Fiche de symnthèse

Message par mamidoc7 le Mar 22 Déc 2009 - 20:39

Diabète de type 2 et complications vasculaires
Les complications vasculaires font partie de la macroangiopathie diabétique. Celle-ci est favorisée par la multiplicité des facteurs de risque cardio-vasculaire chez le diabétique de type 2.

Ischémie myocardique

  • 2 à 3 fois plus souvent indolore chez le diabétique
  • Y penser systématiquement devant la survenue soudaine de symptômes par ailleurs inexpliqués : troubles digestifs, dyspnée d'effort, asthénie d'effort, déséquilibre aigu du diabète.
  • Le bilan annuel doit comporter un ECG de repos
  • Chez certains patients à haut risque (multiplicité des facteurs de risque cardio-vasculaire), on peut dépister l'ischémie coronaire silencieuse en l'absence de tout symptôme. Ce dépistage doit être systématique en cas :

    • D'artérite des membres inférieurs
    • De néphropathie diabétique.
    Il peut être effectué par un ECG d'effort ou une scintigraphie myocardique.</li>
Artérite des membres inférieurs

  • Elle est typiquement distale, touchant les jambes et les pieds.
  • Elle est souvent indolore car associée à une neuropathie sensitive des membres inférieurs.
  • Elle expose au risque d'ulcération sévère du pied avec gangrène et risque d'amputation.
  • Elle se dépiste par l'examen clinique, complétée éventuellement par un doppler artériel.
Accidents vasculaires cérébraux

  • Plus fréquents chez le patient diabétique
    Leur prévention nécessite une prise en charge efficace de l'hypertension artérielle et de la dyslipidémie.
  • La prévention des complications cardio-vasculaires nécessite une prise en charge énergique de tous les facteurs de risque.
  • L'objectif est d'obtenir une tension artérielle aux alentours de 130/80 mmHg. Une association pluri-médicamenteuse est le plus souvent nécessaire. On pourra débuter le traitement par une association diurétique thiazidique/IEC ou sartan. Puis associer si nécessaire un ß-bloquant et/ou un inhibiteur calcique.
  • La dyslipidémie doit être traitée par des mesures diététiques et si besoin, le recours à des médicaments. Une statine sera indiquée afin d'obtenir un LDL cholestérol optimum (moins de 1 à 1.30 g/l). En présence de l'existence d'une hypertriglycéridémie (l'objectif chez le diabétique est d'obtenir des triglycérides < 1.50 g/l), on aura recours à un fibrate.

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Re: Diabétologie - Cas clinique N°1

Message par iwic le Mar 11 Mai 2010 - 14:05

pour la reponse de la question 5 les beta-bolquant sont contre indiquer car il presente une atherosclerose??? enfin si vous avez plus d'information la dessus ça serait bien.

iwic

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Re: Diabétologie - Cas clinique N°1

Message par mamidoc7 le Mer 19 Mai 2010 - 18:55

iwic a écrit:pour la reponse de la question 5 les beta-bolquant sont contre indiquer car il presente une atherosclerose??? enfin si vous avez plus d'information la dessus ça serait bien.
Bonjour,
d'abord merci pour ta participation, pour ta question, à ma connaissance il n'y a aucune contre-indication avec l'athérosclérose.
je donne comme exemple l'Aténolol, qui est un bétabloquant très utilisé actuellement, et dont voici les contre-indications :

Contre
indications

CONTRE-INDIQUE :
Ce médicament NE DOIT JAMAIS être utilisé dans les cas suivants :
- hypersensibilité à l'aténolol,
- asthme et bronchopneumopathies chroniques obstructives dans leurs
formes sévères,
- insuffisance cardiaque non contrôlée par le traitement,
- choc cardiogénique,
- blocs auriculoventriculaires des second et troisième degrés non
appareillés,
- angor de Prinzmetal (dans les formes pures et en monothérapie),
- maladie du sinus (y compris bloc sino-auriculaire),
- bradycardie (< 45-50 battements par minute),
- phénomène de Raynaud et troubles artériels périphériques dans leurs
formes sévères,
- phéochromocytome non traité,
- hypotension,
- antécédent de réaction anaphylactique,
- association à la floctafénine, au sultopride (voir
interactions).
En raison de la présence de lactose, ce
médicament est contre-indiqué en cas de galactosémie congénitale, de
syndrome de malabsorption du glucose et du galactose ou de déficit en
lactase.
DECONSEILLE :
- Ce médicament est généralement déconseillé en cas d'association à
l'amiodarone (voir interactions).
- Allaitement : les bêtabloquants sont excrétés dans le lait. Le risque
de survenue d'hypoglycémie et de bradycardie n'a pas été évalué. En
conséquence, et par mesure de précaution, il convient d'éviter de
l'administrer chez la femme qui allaite.


Source: http://sante-az.aufeminin.com/w/sante/m3415115/medicaments/atenolol-gnr.html#contreindications

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